保留自主呼吸在ARDS机械通气中的作用 课件.ppt

保留自主呼吸在ARDS机械通气中的作用 1 2020 3 21 机械通气 ARDS 2 2020 3 21 气压伤 肺内压力过高 尤其Pplat过高造成 容积伤 VT过大致肺泡上皮通透性增加 肺泡内液体浸润和肺水肿等 生物伤 与机械通气相关的炎症性损伤 剪切伤 可复张的塌陷肺组织周期性地开放和塌陷造成 VIVL分类 3 2020 3 21 注 ForceDecline指VIDD的发生率 4 2020 3 21 这一前期临床研究目的是 回顾VIDD的发生情况 总结VIDD发生时膈肌的细胞水平的变化 提出骨骼肌萎缩的新发现 为下一步的研究提供新的方法 5 2020 3 21 促进肺功能恢复 增加病死率 ARDS保留自主呼吸 6 2020 3 21 正因为各种各样的争论 MarceloGamadeAbreu 总结了最近的临床及基础关于ARDS机械通气过程中保留自主呼吸的研究情况 7 2020 3 21 保留自主呼吸的优点 促进肺复张 促进肺内气体再分布 促进肺内灌注再分布 防止VIDD的发生 改善血流动力学和组织灌注 降低肺损伤和肺部炎症反应 8 2020 3 21 ARDS时全身炎症反应致SP失活进一步加重肺不张 CMV 9 2020 3 21 在MV过程中 保留自主呼吸膈肌收缩使背侧和尾侧肺区产生较高的跨肺压 而上肺和腹侧肺区跨肺压较低 这更有利于重力依赖区的肺复张 10 2020 3 21 方法 常规麻醉气管插管后随即分组 APRV nonSB组呼吸机设定参数 FIO2 0 5 PEEP 5cmH2O RR 20次 分 I E 1 1 VT 10ml kg 肺损伤形成后调整参数RR 30次 分 可以允许性高碳酸血症PaCO2 60mmHg 给予瑞芬太尼2ug kg min 必要时可以给予肌松剂 实验过程中FIO2 PEEP保持不变 APRV SB组呼吸机设定参数 FIO2 0 5 PEEP 5cmH2O RR 20次 分 I E 1 1 VT 10ml kg 允许自主呼吸15次 分 并降低瑞芬太尼用量 11 2020 3 21 注 与APRV nonSB组相比 APRV SB组PaO2 SaO2 DO2 SVO2 QVA QT均升高 VO2降低 12 2020 3 21 结论 APRV SB可以通过促进肺复张 改善肺通气 改善氧合 13 2020 3 21 保留自主呼吸的优点 促进肺复张 促进肺内气体再分布 促进肺内灌注再分布 防止VIDD的发生 改善血流动力学和组织灌注 降低肺损伤和肺部炎症反应 14 2020 3 21 自主呼吸促进重力依赖区肺组织肺复张同时使该区肺组织通气增加 可以进一步改善肺组织的V Q比值失衡 15 2020 3 21 注 BIPAP SBmean 辅助 控制通气 16 2020 3 21 与BIPAP SBcontrol模式相比BIPAP SBspont模式通气过程中MV RR增加 VT 气道压 Pplat均降低 促进肺内气体再分布BIPAP SBmean中 控制通气和自主呼吸的比例在VT的下降中起重要作用 17 2020 3 21 动态CT可见保留自主呼吸可见到气体从非重力依赖区向重力依赖区分布 18 2020 3 21 保留自主呼吸的优点 促进肺复张 促进肺内气体再分布 促进肺内灌注再分布 防止VIDD的发生 改善血流动力学和组织灌注 降低肺损伤和肺部炎症反应 19 2020 3 21 自主吸气 肺血管收缩 血流向重力依赖区重分布 PSV 促进肺内血流重分布 20 2020 3 21 改善气体交换保留自主呼吸较CMV模式有更好的V Q比值 保留自主呼吸可以降低肺内分流 但是在没有压力支持的自主呼吸模式下会使死腔量增大 PaCO2升高 21 2020 3 21 注 Mode1给予PCV模式 Mode2给予PSV模式 Mode3给予noisyPSV模式 22 2020 3 21 QVA Qt 肺内静脉分流率 结论 PSV noisyPSV与PCV相比可以改善氧合 降低肺内分流 这不仅因为促进了重力依赖区肺不张 而且促进气体向非重力依赖区再分布 最大程度的降低VIVL 23 2020 3 21 保留自主呼吸的优点 促进肺复张 促进肺内气体再分布 促进肺内灌注再分布 防止VIDD的发生 改善血流动力学和组织灌注 降低肺损伤和肺部炎症反应 24 2020 3 21 CMV CMV 18h肌肉活动停止 蛋白质分解 Gln增多 细胞凋亡 25 2020 3 21 如图可见MV后膈肌的快反应肌纤维 慢反应肌纤维在HE染色和免疫组化中均可见到肌纤维数目减少并与MV持续时间密切相关 26 2020 3 21 VIDD增加患者的死亡率 住院时间延长 机械通气过程中保留自主呼吸和抗氧化药物治疗可降低VIDD的发生 27 2020 3 21 注 试验方法取14位脑死亡器官捐献患者为事件组 8位早期肺癌患者为对照组 事件组膈肌不活动并MV18 69h 对照组膈肌不活动并MV2 3h后分别取各实验对象的膈肌行组织学 生物化学和基因的检测 28 2020 3 21 注 18 69h内膈肌不活动可见肌纤维明显减少 可能是因为细胞凋亡相关的基因活跃促进膈肌蛋白的水解 29 2020 3 21 保留自主呼吸的优点 促进肺复张 促进肺内气体再分布 促进肺内灌注再分布 防止VIDD的发生 改善血流动力学和组织灌注 降低肺损伤和肺部炎症反应 30 2020 3 21 31 2020 3 21 注 与APRV nonSB组相比 有APRV SB组平均气压和平均经食道测压均降低 32 2020 3 21 结论 APRV SB组可以明显的改善氧合 同时对循环和全身的血供影响比较小 注 与APRV nonSB组相比 APRV SB组HR降低 MAP CO等指标明显增高 33 2020 3 21 34 2020 3 21 35 2020 3 21 注 APRV模式中保留自主呼吸可以改善气体交换 改善患者的肺顺应性 降低ARDS患者MV通气时间和ICU停留时间 36 2020 3 21 ALI ARDS患者 保留自主呼吸的通气组与CMV组相比可见肾血管阻力下降 肾灌注增加 GFR增高 1 37 2020 3 21 保留自主呼吸的优点 促进肺复张 促进肺内气体再分布 促进肺内灌注再分布 防止VIDD的发生 改善血流动力学和组织灌注 降低肺损伤和肺部炎症反应 38 2020 3 21 给予6ml kg的潮气量可见 保留自主呼吸组与PCV组相比肺组织学损伤 肺泡水肿和炎症反应均明显降低 39 2020 3 21 在轻度的ALI中 保留自主呼吸组与PCV组相比 肺损伤减轻 肺炎症反应降低 肺纤维化形成下降 1 然而至今未见这方面的临床研究报道 40 2020 3 21 41 2020 3 21 注 A图为没有自主呼吸BIPAP相当于PCV RR 37次 分 Pmean 5cmH2O I E 1 1 B图为在每个呼吸呼吸周期中均有自主呼吸 RR 30 40次 分 Pmean 5cmH2O PI 8cmH2O PEEP 8cmH2O I E 1 1 各组机械通气8小时后测量各组BALF中炎症介质的含量和肺损伤的评分 42 2020 3 21 注 如图可以看到与控制通气组 CV 相比 自主呼吸 SB 组炎症因子TNF IL 6 IL 8水平明显降低 抗炎症因子IL 10明显增加 43 2020 3 21 保留自主呼吸的不足 潮气量控制不佳 人机对抗 增加重症ARDS患者病死率 增加肺损伤和肺部炎症反应 44 2020 3 21 保留自主呼吸的通气模式可以产生4 8ml kg的VT 但是VT仍是不恒定的 这种VT不恒定的通气模式仍然可以导致呼吸机相关性肺损伤 45 2020 3 21 ASV NAVA模式中均可见到ALI患者较高气道压力和过大的潮气量 VT的大小不仅取决于呼吸机的做功 而且还取决于患者的自主吸气努力 这是VT不恒定的主要原因 46 2020 3 21 注 NAVA1234为NAVA设定为1 2 3 4cmH2O uv膈肌电活动 结论 与PSV模式相比NAVA增加了呼吸模式的易变性和复杂性 使通气过程更不稳定患者的潮气量等流速相关的变量不恒定 但其可以改善最终的氧合是不容置疑的 47 2020 3 21 保留自主呼吸的不足 潮气量控制不佳 人机对抗 增加重症ARDS患者病死率 增加肺损伤和肺部炎症反应 48 2020 3 21 呼吸机通气过程中人机不协调现象的发生取决于 呼吸机模式 气道分泌物 触发灵敏度 低氧血症 高碳酸血症 呼吸性酸中毒 镇静状态等因素 49 2020 3 21 ARDS小潮气量保护性通气策略在临床工作中已被证实 然而人机不协调可以限制保护性通气策略的实施 50 2020 3 21 保留自主呼吸的不足 潮气量控制不佳 人机对抗 增加重症ARDS患者病死率 增加肺损伤和肺部炎症反应 51 2020 3 21 即使有大量的试验证实保留自主呼吸可以降低VILI的发生 然而仍有研究发现保留自主呼吸甚至加重肺损伤和炎症反应的发生 1 52 2020 3 21 结论 与保留自主呼吸组相比 NMBAS组可以明显降低ARDS机械通气过程中的炎症反应 53 2020 3 21 保留自主呼吸的不足 潮气量控制不佳 人机对抗 增加肺损伤和肺部炎症反应 增加重症ARDS患者病死率 54 2020 3 21 结论 早期ARDS患者使用神经肌肉阻断剂可以改善患者90天死亡率 并没有增加的肌萎缩和机械通气时间 55 2020 3 21 然而这一实验结果值得进一步探讨 首先 实验中所用NMBA本身可以降低全身炎症反应 其次 两个实验组均采用VACV模式 均可以导致人机不协调和误触发的产生可以直接影响实验结果 再者 NMBA的有益之处仅在重症ARDS患者 PaO2 FiO2 120mmHg 中得到证实 56 2020 3 21 MostrecentandrelevantevidenceinfavorofspontaneousbreathingactivityinALI ARDS 57 2020 3 21 MostrecentandrelevantevidenceinfavorofspontaneousbreathingactivityinALI ARDS 58 2020 3 21 综上所述 大量的数据支持保留自主呼吸在ARDS呼吸治疗中的应用 临床上