低呼吸频率低潮气量通气全麻用于输尿管软镜碎石术的随机对照研究.doc

低呼吸频率低潮气量通气全麻用于输尿管软镜碎石术的随机对照研究 临床论著低呼吸频率低潮气量通气全麻用于输尿管软镜碎石术的随机对照研究黄剑华徐战平*钟羽翔赵朋朋麦源韦巍（广东省佛山市中医院泌尿外科，佛山）【摘要】目的研究气管插管全麻下低呼吸频率（次）低潮气量（）通气模式能否提高输尿管软镜碎石手术（，）的效率及安全性。 方法选择年月择期全身麻醉下行的肾结石例，随机分为组，各例。 对照组采用标准通气模式（呼吸频率次，潮气量），研究组采用低呼吸频率低潮气量通气模式，比较组碎石、清石效率及相关并发症发生率。 结果与对照组比较，研究组的碎石效率、清石效率、操作效率和手术效率更高（）（），t，P；（）（），t，P；（）（），t，P；（）（），t，P，但操作结束时呼气末分压更高（）（），t，P。 组术后周结石清除率均为（），无统计学差异。 研究组麻醉、手术并发症无明显增加。 结论低呼吸频率低潮气量通气模式全麻可显著提高的手术效率，且不增加麻醉、手术并发症。 【关键词】输尿管软镜；通气模式；肾结石文献标识（）doiApplication ofLow Frequencyand LowTidal VolumeVentilation Modein FlexibleUreteroscopic Lithotripsya RandomizedControlledTrial HuangJianhua，Xu Zhanping，Zhong Yuxiang，et alDepartment ofUrology，Foshan Hospitalof TCM，Foshan，ChinaCorresponding authorXu Zhanping，E-mail xuzhanping【Abstract】Objective（）（）Methods，（），Results，（）（），t，P；（）（），t，P；（）（），t，P；（.）（），t，P-（）（），t，P.，-（），Conclusions【Key Words】；中国微创外科杂志年月第卷第期，*通讯作者，-万方数据与输尿管硬镜相比，输尿管软镜具有主动弯曲的功能，能进入肾盂及肾盏碎石。 目前，指南推荐输尿管软镜碎石术（，）适用于直径的肾结石。 输尿管软镜需要经过整段尿道、输尿管，在不断跟随呼吸而移动的肾内有效粉碎结石、清除碎石。 手术医生的技巧和经验是手术成功的关键，但呼吸引起的肾脏位移影响手术效率甚至效果。 气管插管全麻手术中，机械通气与肾脏活动度关系密切。 目前关于机械通气对手术的影响报道较少。 理论上，手术中，在麻醉医生配合下，通过调整辅助通气模式降低肾脏活动度，可以提高手术效率。 本研究比较低呼吸频率低潮气量通气模式和标准通气模式对手术效率的影响。 对象与方法研究对象病例纳入标准肾结石最大径，年龄岁，美国麻醉医师协会（）分级级，择期行输尿管软镜钬激光碎石术。 排除标准有肾结石手术史；已知输尿管狭窄、严重畸形和肾脏解剖异常；合并严重尿路感染或肾积脓，重度肾积水，凝血功能障碍等疾病；长期吸烟，近期有呼吸道感染，预计会影响结果评估；有精神、神经系统疾病、严重心血管疾病或酸碱失衡电解质紊乱等。 剔除标准根据患者术中情况需中转更改麻醉通气方式。 分组隐藏采用第三人分配隐藏。 病例分配由专人负责，接诊和治疗医生在随机分组前不知道病人将进入的组别。 盲法患者对研究分组、流程和结果均不知情。 由于麻醉医师知晓患者麻醉通气模式，手术医师术中也能通过患者肾脏移动度知晓患者麻醉通气模式，故无法实现操作者盲。 对临床资料的、分析和结果评价者不告知麻醉通气模式，即盲试验资料的分析和结果评价者。 样本量估计手术时间缩减程度是评价两种麻醉通气方式对手术影响的主要指标。 设定类错误，单侧检验，类错误，根据我们既往输尿管软镜手术中间歇呼吸暂停可平均减少的手术时间，采用软件计算，需要的样本量为例，考虑到的病例可能需要中转更改麻醉通气方式而剔除出组，每组需要样本量为例。 为获得最大检验效能，结合我科实际，每组最终样本量为例。 研究对象及随机方法纳入年月拟在我院择期行例，按入院顺序编号，应用随机数字表获取个随机号码，前个纳入研究组，后个纳入对照组。 对照组采用标准通气模式，手术时由麻醉医生根据患者情况决定通气频率和潮气量（通气频率次，潮气量）；研究组在碎石操作开始后调整通气模式为低呼吸频率低潮气量通气模式（通气频率次，潮气量），直到清石操作结束后调整回标准通气模式，但麻醉医生可以根据患者情况随时调整为标准通气模式。 组年龄、性别、侧别、结石部位、结石最大径、结石体积（工作站上的三维体积测量软件计算）、结石密度等基线资料比较无统计学差异（P），见表，分级均为级例，级例，有可比性。 表12组一般资料比较（n41）组别年龄（岁）性别侧别结石部位男女左右肾盏肾盂结石最大径（）结石体积（）结石密度（）研究组栽d趑q?对照组栽d趑q?t（）值t後痧?t舷tt档P值儍殮刎W方法术前周于患侧输尿管留置双管根。 组均行气管插管全麻，采用标准通气模式（通气频率次，潮气量），由麻醉医生根据患者情况决定通气频率和潮气量。 手术均由同一术者完成。 放置输尿管软镜鞘，置入输尿管软镜（，德国）并定位结石后，研究组调整通气模式为通气频率次，潮气量，对照组不变。 组均使用光纤钬激光碎石（能量，频率），将结石粉中国微创外科杂志年月第卷第期，万方数据碎成以下碎片，较大结石碎片用取石篮取出，直至术者认为达到结石粉末化或完全清除。 研究组调整回标准通气模式。 留置双管根，留置尿管。 术中由专人负责计时（精确至），记录钬激光碎石时间、取石篮套石时间及手术时间。 术后天复查腹平片，了解双管位置及有无结石残留。 术后周拔除双管，拔管前再次复查腹平片了解双管位置及有无结石残留。 观察指标效率碎石效率结石体积（）碎石时间（）；清石效率结石体积（）套石时间（）；操作效率结石体积（）操作时间（）（包括碎石和清石）；手术效率结石体积（）手术时间（）（从输尿管镜入镜开始至留置尿管后结束）。 碎石和套石操作结束时的呼气末分压（）采用麻醉机的多功能监护仪监测（，美国），正常值。 术中血流动力学指标，包括心率、血压等，由麻醉师按常规记录。 手术并发症，如发热（体温）、出血等。 术后周结石清除率（，）术后第天检查进行初步评估，术后周复查以确定结石是否已清除，结石清除定义为完全无结石残留或仅有临床无意义结石碎片残留（碎片直径），。 统计学处理应用统计软件进行数据分析。 正态分布的计量资料用xs表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用检验。 P为差异有统计学意义。 结果研究组的碎石效率、清石效率、操作效率和手术效率均明显高于对照组（P），研究组操作结束时明显高于对照组（P），见表。 组术中血流动力学指标均正常，研究组未出现高相关并发症，无一例需中转为标准通气模式。 组术后周结石清除率均为（）。 组术后发热各例，未出现感染性休克，经抗感染治疗治愈。 无患者需要输血。 表22组观察指标比较（n41）组别碎石效率（）清石效率（）操作效率（）手术效率（）（）研究组e腚q鼢对照组e腚厖t值(?kP值(?W讨论输尿管软镜通过自然腔道进入肾脏，具有微创、可重复、并发症少及住院时间短等优点，越来越多地应用于肾结石的治疗。 肾脏可随呼吸出现一定幅度的摆动，有研究通过、和超声测量肾脏在自然呼吸活动下的移动度，肾脏上下移动范围可达，前后移动，内外移动。 这可明显影响治疗肾结石的各种操作。 在镇痛状态但维持自主呼吸的患者行体外冲击波碎石，与呼吸活动相关的结石移动范围为（）。 等用超声测量例的结石移动幅度，结果显示呼吸相关的结石移动范围为（），导致的冲击波能量未能作用于结石上。 术中肾结石的移动主要受个因素影响一是激光粉碎结石产生的后作用力引起结石位移；二是结石受呼吸运动的影响，随呼吸运动而移动。 这不仅增大碎石难度，而且碎石过程中结石可能反推光纤，造成软镜前端镜面损坏。 新一代钬激光应用摩西技术（）可显著降低激光后作用力引起的结石位移，但呼吸运动引起的结石位移仍然存在。 有研究采用间歇通气呼吸暂停法以提高碎石效率，能最大程度消除呼吸运动对手术操作的影响。 等报道间歇通气暂停法应用于输尿管软镜手术，先给纯氧数分钟，随后通气暂停最长达分钟，以利于钬激光碎石操作。 刘松华等也报道间歇通气呼吸暂停法联合低水平呼气末正压通气（，）应用于老年患者输尿管软镜手术，认为其可有效消除呼吸运动对手术操作的影响，是安全、有效的，但呼吸暂停时间需控制在分钟内。 本研究使用碎石效率、清石效率等作为观察及中国微创外科杂志年月第卷第期，万方数据比较指标，以消除结石体积不同所导致的手术时间差异，最大程度反映手术效率。 应用低呼吸频率低潮气量通气模式，避免麻醉过程中呼吸暂停可能导致的不良影响，也不受呼吸暂停时间的限制。 手术中，低呼吸频率低潮气量通气模式可降低肾结石的位移，结果显示研究组的碎石效率、清石效率、操作效率及手术效率均明显高于对照组，提示低呼吸频率低潮气量通气模式可以显著提高手术效率。 虽然研究组操作结束时明显高于对照组，但均未出现相关麻醉并发症，血流动力学指标保持稳定。 其他研究也提示适度升高对机体不会造成明显影响。 ?等报道达且维持分钟未见不良反应。 等报道输尿管软镜手术应用间歇通气暂停法，可达，无不良副作用。 综上，低呼吸频率低潮气量通气模式可提高治疗肾结