儿童糖尿病课件.ppt

1 儿童糖尿病ChildhoodDiabetesMellitus 医学交流课件 2 医学交流课件 糖尿病 相关并发症 心血管疾病是糖尿病患者首要的致死性并发症68 死于心脏疾病或者中风中风的风险增加2 4倍67 存在高血压糖尿病是以下疾病的首要原因肾功能不全 2008年48 374名糖尿病患者开始治疗终末期肾病新发的成人期失明 2005至2008年 420万40岁以上的糖尿病患者存在糖尿病视网膜病变非创伤性下肢截肢006年 超过65 000名糖尿病患者接受了非创伤性下肢截肢术 NationalDiabetesFactSheet CDC 2011 http www cdc gov diabetes pubs factsheet11 htm 3 医学交流课件 4 儿童1型糖尿病 不断增长 Lancet2008 371 1777 82 T1D增速加快 15年后发病增加1倍 0 4岁组发病增加尤显 医学交流课件 5 医学交流课件 提纲 糖尿病定义及分型 熟悉 病因及发病机制 病理生理 了解 临床表现 诊断和鉴别诊断 掌握 糖尿病酮症酸中毒 熟悉 6 医学交流课件 7 糖尿病定义 糖尿病 DiabetesMellitus 是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病 由于胰岛素分泌功能障碍或 和胰岛素作用障碍所导致的糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱 医学交流课件 8 糖尿病分型Classificationofdiabetes 医学交流课件 9 1型糖尿病 破坏 胰岛素绝对缺乏 A 免疫介导T1AB 特发性T1BII 2型糖尿病 Diabetescare2010 33 suppl1 S62 S69 糖尿病的分型 医学交流课件 10 III 其它特殊类型糖尿病A 细胞功能的遗传缺陷MODY3 12染色体 HNF 1 MODY2 7号染色体 葡糖激酶MODY1 20号染色体 HNF 4 MODY4 13号染色体 胰岛素启动子因子1 IPF 1 MODY5 17号染色体 HNF 1 MODY6 2号染色体 NeuroD1线粒体DNA其它 糖尿病的分型 Diabetescare2010 33 suppl1 S62 S69 医学交流课件 11 B 胰岛素作用的遗传缺陷1 A型胰岛素抵抗2 短妖精貌综合征3 Rabson Mendenhall综合征4 脂肪萎缩性糖尿病5 其它C 胰腺外分泌功能疾病1 胰腺炎2 胰腺外伤或切除3 肿瘤4 胰腺囊性纤维化5 血色病6 纤维结石性胰腺病Fibrocalculouspancreatopathy7 其它 糖尿病的分型 Diabetescare2010 33 suppl1 S62 S69 医学交流课件 12 D 内分泌病1 巨人症2 柯兴综合征3 高血糖素瘤4 嗜铬细胞瘤5 甲状腺机能亢进症6 生长抑素瘤7 醛固酮过多症8 其它 E 药物或化学物引起性1 Vacor2 戊双脒Pentamidine3 烟酸4 糖皮质激素5 甲状腺素6 二氮嗪7 肾上腺素阻断剂8 噻嗪类 利尿药 9 苯妥英10 干扰素11 其它12 L 门冬酰氨酶 2004 糖尿病的分型 医学交流课件 13 F 感染1 先天性风疹2 巨细胞病毒3 其它G 其它少见免疫介导的糖尿病1 僵人综合征2 抗胰岛素受体抗体3 其它 糖尿病的分型 Diabetescare2010 33 suppl1 S62 S69 医学交流课件 14 H 其它伴发糖尿病的遗传综合征1 Down s综合征2 Klinefelter s综合征3 Turner s综合征4 Wolfram s综合征5 弗里德赖希氏共济失调6 亨廷顿舞蹈病7 Laurence Moon Biedl综合征8 强直性肌营养不良9 卟啉病10 Prader Willi综合征11 其它IV 孕娠糖尿病 GDM 糖尿病的分型 Diabetescare2010 33 suppl1 S62 S69 医学交流课件 15 糖尿病的病因与发病机制Etiology pathogenesis 医学交流课件 16 1986NEJMT1DM发病分期 遗传倾向 Beta细胞数量 促发因素 明显的免疫异常 正常胰岛素分泌 胰岛素分泌进行性减少 血糖正常 糖尿病 有C 肽 无C 肽 医学交流课件 17 遗传 InsightIntoEtioimmunopathogenesis 环境 免疫系统 医学交流课件 18 糖尿病的病因与发病机制 病毒感染 CBV EB 风疹 腮腺炎 牛乳蛋白 乳清蛋白 酪蛋白 酪蛋白 乳球蛋白 牛胰岛素 自身抗原GAD ICA512 胰岛素等 1 自身免疫 环境因素 化学物质 医学交流课件 19 病毒科萨奇B3 1 1型腮腺炎脊髓灰质炎病毒 3 科萨奇病毒A13 3 人副肠孤病毒1 3 埃可病毒6 7 11血清型 3 Ljungan病毒 4 肠道病毒 B细胞趋向性 5 1 YoonJWetal JExpMed 1978 148 4 1068 80 YoonJWetal Diabetes 197827 7 778 812 ParkkonenP Diabetologia 199235 1 63 93 RoivainenMetal Diabetologia 2002 45 5 693 7024 BNiklassonetal 1998 EmergInfectDis4 187 1935 FriskGetal VirusResearch124 2007 193 203 19 医学交流课件 人类组织相容性抗原 人类 小鼠 抗原处理基因 补体蛋白基因 细胞因子基因 20 医学交流课件 21 糖尿病的病因与发病机制 2 遗传 单卵双胎 T1DM30 50 HLADR3 DR4 T1DM70 HLA DQ 链57位非门冬氨酸为易感HLA DQ 链52位精氨酸为易感 医学交流课件 病因和发病机制 2 遗传 22 医学交流课件 抗原 细胞 遗传易感 环境因素 单核吞噬细胞 Th1cell 吞噬 NK CTL TNF IL 1 HLA II NO TNF TNF IFN TNF TNF IFN 氧自由基 NO 粘附分子 穿孔素 氧自由基 NO Fas 胰岛素 生长能力下降 防御和自我修复能力下降 细胞凋亡 23 医学交流课件 24 病理生理 胰岛素分泌不足葡萄糖利用减少合成代谢减弱能量不足血糖增高饥饿糖尿渗透性利尿多尿消瘦慢性脱水口渴多饮 医学交流课件 25 临床表现ClinicalSituation 医学交流课件 26 突然体重减轻多尿 口渴 多饮 饥饿感夜尿尿酮体常常阳性 尿糖 1型糖尿病的临床表现 常见症状 医学交流课件 27 类似上感的症状乏力视力模糊尿路感染不能解释的体重减轻急腹痛恶心 呕吐 腹痛 关节或肌肉疼痛 脱水 酸中毒 神志萎靡昏迷 1型糖尿病的临床表现 偶有症状 酮症酸中毒 医学交流课件 糖尿病诊断Diagnosis 28 医学交流课件 1 HbA1C 6 5 2 空腹血糖 7 0mmol L 空腹至少8小时 3 OGTT 2小时 11 1mmol L4 有糖尿病经典症状或高糖危象 随机血糖 11 1mmol L 如没有明显的高血糖症状 1 3诊断必须次日再重复证实一次5 IFGFPG5 6 6 9mmol L6 IGTOGTT2 hPG7 8 11 0mmol LIFG空腹血糖异常IGT糖耐量异常FPG空腹血糖OGTT口服葡萄糖耐量试验 糖尿病诊断标准 29 医学交流课件 30 辅助检查 糖化血红蛋白HbA1c 4 6 血液 血脂 电解质 酮体 WBC尿液 尿糖 尿酮体 尿微量白蛋白口服糖耐量试验自身抗体 IAAGAD65ICAIA 2胰岛功能测定 胰高血糖素C肽激发试验 医学交流课件 31 鉴别诊断 糖尿病的分型鉴别肾性糖尿肝源性高糖 餐后高糖 空腹低血糖尿崩症甲状腺机能亢进危急重症继发 医学交流课件 T1DM T2DM的鉴别 Tobecontinued 32 医学交流课件 33 治疗 饮食控制 运动 药物治疗 血糖自我检测 糖尿病教育 医学交流课件 34 治疗目的 消除症状 维持血糖正常防止发生糖尿病酮症酸中毒避免发生低血糖保持正常的生长和青春发育防止胰岛素使用过量而发生肥胖早期诊断伴发的疾病了解并干预患者的心理障碍 情绪变化 并给予心理咨询 精神支持和帮助防止慢性并发症的发生 医学交流课件 生理性胰岛素分泌 0 正常游离胰岛素 平均 成年每天分泌 40 50U基础血浆胰岛素 12 U ml餐后血浆胰岛素 90 U ml 35 医学交流课件 胰岛素开始作用时间最强时间 h 维持时间 h 超短效10 15min1 33 5短效 RI 0 5h2 46 8中效 NPH 1 2h6 1218 24混合 短效 中效 0 5h2 818 24长效 PZI 3 8h14 2426 36 常用胰岛素的种类和作用时间 36 医学交流课件 37 医学交流课件 4 00 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 中餐 晚餐 8 00 12 00 8 00 时间 血浆胰岛素 理想的基础和餐前胰岛素吸收模式 38 医学交流课件 胰岛素的剂量和调节 初发患者 39 医学交流课件 胰岛素的剂量和调节 缓解期部分缓解 胰岛素 0 5u kg dNPH RIPZI RI完全缓解 2 3 缓解期后的治疗胰岛素 2y0 5u kg 天2 12y0 5 1 0u kg 天青春发育期1 0 1 5u kg 天 40 医学交流课件 41 医学交流课件 42 DCCT治疗 强化治疗组常规治疗组胰岛素注射3 4次 日 1 2次 日有一支糖尿病教育 管理队伍病人 13y 和家庭的配合血糖控制满意不满意 医学交流课件 43 DCCT治疗 DCCT组视网脉病变危险 76 视网脉病变进展 54 增殖性视网脉病变等 47 尿蛋白 40mg 24h风险 39 尿蛋白 300mg 24h风险 54 临床神经病变发生率 60 医学交流课件 胰岛素泵 通过管路连接 动态血糖监测系统 信息下载 分析 CSII CGMS 针头埋在皮下 44 医学交流课件 45 医学交流课件 46 低血糖反应 低血糖 应激反应 血糖 影响智力发育 症状 处理 轻症 进食 昏迷 10 GS胰升糖素 0 5 1mg 饥饿感 头痛 头晕 嗜睡面色苍白 出冷汗 心动过速惊厥 昏迷 医学交流课件 47 饮食治疗 热卡需要量 1000 年龄 2 100 千卡 碳水化合物55 60 脂肪25 30 蛋白质15 20 热卡分配 早餐2 10午餐 晚餐各3 10午后及睡前点心各1 10 医学交流课件 48 运动治疗 可参加 各种球类 游泳 跑步不宜参加 攀高 潜水运动量 0 5 1小时 日注意事项 避免低血糖 运动前加餐 医学交流课件 49 血糖监测 医学交流课件 连续动态血糖检测 50 医学交流课件 51 糖尿病教育 对象 医生 护士 营养师 糖尿病患者 糖尿病患儿家长内容 糖尿病性质与危害 治疗原则 食谱 运动疗法 监测血糖 尿糖 尿酮体 低血糖防治 足护理等形式 学习班 咨询门诊 热线电话 广播电视 夏令营等 医学交流课件 52 糖尿病夏令营diabetescamp 医学交流课件 53 医学交流课件 54 11岁糖尿病女孩神志不清 急诊住院 医学交流课件 55 11岁糖尿病女孩 所见 神志不清 眼窝深陷 深长呼吸 脑电图 重度普遍改变 各导联范围缓慢高 医学交流课件 56 糖尿病酮症酸中毒Diabeticketoacidosis DKA 医学交流课件 57 DKA定义 对不明原因的脱水 酸中毒 休克 神志异常应考虑酮症酸中毒 如果血糖 11 1mmol L 血酮体或 羟丁酸或尿酮体显著增高 酸中毒 pH 7 30 HCO3 15mmol L可诊断 糖尿病酮症酸中毒根据酸中毒的程度可划分为 轻度 血pH 7 30 HCO3 15mmol L 中度 血pH 7 2 HCO3 10 重度 血pH 7 1 HCO3 5 医学交流课件 58 DKA临床表现 多尿 多饮 多食 体重虚弱 嗜睡 呕吐 腹痛脱水 血压呼吸深长 呼气酮味意识模糊 昏迷 抽搐发热 呼吸道感染 医学交流课件 59 DKA诱因 感染胰岛素剂量不足或中断外伤 手术 精神紧张等应激饮食失调或胃肠疾病胰岛素抗药性胰岛素拮抗激素分泌过多 医学交流课件 60 DKA的治疗原则 DKA急性期初24小时内的治疗目标保持正常的血流动力学状态 恢复循环中的血容量 改善组织的灌注降低血糖和血渗透压以一稳定的速度清除血酮和尿酮 纠正水电解质紊乱以及相关有害因素治疗过程中必须严密监测 每小时有详尽临床记录 实验室结果 体液平衡及胰岛素剂量 以免误治 医学交流课件 61 DKA的治疗 1 补液液体的需要量 丢失的液体量 维持量丢失的液体量 估计的脱水程度 x体重维持量 年龄 y 体重 kg 液量 ml kg 24hr 15 5035 医学交流课件 62 DKA的治疗 胰岛素连续静脉滴注0 1U kg 小时血浆Ins120 u ml为抑制酮体生成所需胰岛素的最高浓度 此时静脉滴注胰岛素所需的速度为每小时0 1u kg葡萄糖血糖下降速度每小时低于4 2 5 6mmol L 当