急性化脓性腹膜炎病人的护理医学PPT

急性化脓性腹膜炎病人的护理 1 2020 3 21 学习要求 了解腹膜的解剖生理熟悉急性腹膜炎的病因病理 临床表现 诊断要点和处理原则熟悉腹腔脓肿的类型 临床表现 处理原则和护理要点掌握腹膜炎的护理 2 2020 3 21 急性腹膜炎腹膜受到病原体 消化液 血液 尿液的刺激 发生急性炎症 称急性腹膜炎 表现为急性腹痛 恶心 呕吐 腹部触痛 压痛 反跳痛 3 2020 3 21 第一节解剖生理概要 4 2020 3 21 腹膜解剖生理概要 一 解剖 腹膜是一层很薄的浆膜 由间皮细胞组成 分壁层和脏层两部分 其解剖面积约相当于本人的体表面积 1 7 2 腹膜腔 男性封闭 女性经输卵管与外界相通 5 2020 3 21 腹膜解剖模式图 6 2020 3 21 腹膜的神经支配 壁层腹膜 主要由肋间神经和腰神经的分支支配 属体神经系统 对各种刺激敏感 定位准确 并可引起反射性腹肌紧张 脏层腹膜 神经属植物神经系统 来自交感神经和迷走神经末梢 对牵拉 张力和压迫等刺激较为敏感 常为钝痛且定位较差 可引起心率变慢 血压下降和肠麻痹等 7 2020 3 21 腹膜的生理作用 润滑吸收和渗出防御修复 8 2020 3 21 腹膜的生理功能及临床意义 一 渗出与吸收对人体有利方面 1 渗出液可起稀释 中和毒素的作用2 渗出纤维蛋白引起粘连防止炎症扩散3 能吸收含毒素的液体有利于炎症控制和消散对人体不利方面 1 大量渗出液可致机体脱水和电解质紊乱2 渗出纤维蛋白引起粘连可致肠梗阻3 短时间内大量吸收毒素可引起全身中毒反应 9 2020 3 21 二 防御与修复 二 防御和保护功能 腹腔有炎症病灶时 大网膜会自动进行包围炎症区 形成粘连 阻止扩散脏器损伤创面或穿孔处用大网膜覆盖增进安全 修复功能 腹膜有较强的修复功能 主要是纤维蛋白渗出产生覆盖 粘连并有内皮细胞生长而修复腹膜有较强的再生能力 较大的缺损 经一段时间后可完全修复 重新形成腹膜化 损伤或受刺激后的粘连作用有利于腹腔脏器术后的愈合功能使腹腔内感染局限化 10 2020 3 21 不利的方面有 腹腔内严重感染 术中粗暴操作 脏器长时间暴露 腹膜受化学刺激 均可降低腹膜的防御功能 造成感染和加重粘连 防止粘连的一般原则 严格掌握剖腹探查指征术中操作轻柔 减少腹膜受损尽量降低腹腔污染减少腹腔内异物术后促使肠蠕动尽早恢复 11 2020 3 21 三 腹膜对刺激的反应 腹膜壁层 受脊髓神经的感觉支分布 而这些神经也支配相阶段的皮肤和躯干肌 因此腹膜壁层受刺激时 除引起腹壁相应处疼痛外 还可出现反射痛 腹膜脏层 受内脏神经支配 对痛觉反应迟钝 定位性差但对膨胀 牵拉反应敏感 术中牵拉内脏时常有反射性恶心 呕吐 隐痛甚至锐痛 12 2020 3 21 腹膜腔分区及感染蔓延途径 13 2020 3 21 左肝上间隙 结肠上区 腹膜外间隙 左肝下前间隙 左肝下后间隙 胃 横结肠 右肝上前间隙 右肝上前间隙 肝 右肝上后间隙 右肝下间隙 肾 14 2020 3 21 肝镰状韧带 右肝上前间隙 肝 右肝下间隙 右肾 左肝下前向隙 胃 左肝下后间隙 胰 脾 左肾 膈下间隙横断面 15 2020 3 21 腹膜腔液体流向 右结肠外侧沟左结肠外侧沟右肠系膜窦左肠系膜窦 结肠下区 包括四个间隙 左肠系膜窦 右肠系膜窦 左结肠外侧沟 右结肠外侧沟 16 2020 3 21 急性化脓 弥漫 性腹膜炎 17 2020 3 21 一 定义 腹膜受到各种原因的刺激或损害而发生急性炎症反应累及整个腹腔 称为急性弥漫性腹膜炎 18 2020 3 21 腹膜炎的病因及分类 按发病机制分 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 按病因分 细菌性腹膜炎 非细菌性腹膜炎 按临床过程分 急性腹膜炎 亚急性腹膜炎 慢性腹膜炎 按病变累及范围分 弥漫性腹膜炎 局限性腹膜炎 19 2020 3 21 急性化脓性腹膜炎病因 继发性腹膜炎 致病菌为肠道内常驻菌群 如大肠杆菌 厌氧拟杆菌 链球菌 腹内脏器穿孔 破裂腹内脏器缺血及炎症扩散原发性腹膜炎 致病菌多为溶血性链球菌 肺炎双球菌或大肠杆菌 经血行感染经泌尿道感染经女性生殖道感染 20 2020 3 21 腹膜炎病因示意图 21 2020 3 21 病理生理 胃肠内容物或致病菌 大量渗液 巨噬细胞 中性粒细胞 坏死组织 细菌 纤维蛋白 脓液 充血水肿 局部反应 22 2020 3 21 急性弥漫性腹膜炎 腹膜水肿 渗液 纤维蛋白升高 毒素吸收 呕吐 肠麻痹 肠内积气积液 细胞外液减少 肺交换量减少 周围血管收缩 死亡 休克 代酸 尿量减少 心排出量减少 组织缺氧 全身反应 23 2020 3 21 病理生理 腹膜炎的转归 炎症扩散 炎症吸收或局限 腹腔脓肿 痊愈 肠粘连 24 2020 3 21 25 2020 3 21 26 2020 3 21 急性腹膜炎的辅助检查 实验室检查 WBC计数及分类 腹腔诊断性穿刺 阴道检查 后穹窿穿刺 腹部X线B超CT 27 2020 3 21 X线 28 2020 3 21 1 血液检查 2 腹部平片 胃肠穿孔有膈下游离气体3 直肠指诊 直肠前壁饱满有压痛 提示盆腔感染或脓肿形成4 B超检查5 腹腔穿刺 29 2020 3 21 30 2020 3 21 1 原发性腹膜炎 脓性 色白 黄或草绿 均可无臭味2 胃 十二指肠溃疡穿孔 色黄 含胆汁 混浊 碱性 不臭 淀粉酶含量可高 3 肠绞窄坏死 血性液 常有腥臭味4 阑尾炎穿孔 脓性 色白或微黄 混浊 稀 稍臭或无臭味5 出血坏死性胰腺炎 血性液 一般无臭味 淀粉酶含量很高 6 肝脾破裂 鲜血 放置数分钟不易凝固 5 腹腔穿刺的意义 31 2020 3 21 一 手术治疗1 适应证 1 凡继发性腹膜炎诊断成立立即手术 2 诊断不明确的腹膜炎或经非手术治疗观察8一12小时无效者 治疗 32 2020 3 21 1 术前准备 禁食 胃肠减压 补液 纠正水电酸碱平衡失调 防治休克 抗感染 止痛 备皮 配血等 2 处理原发灶 如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修补术 3 清理腹腔 清除干净腹腔内的脓液及异物 4 腹腔引流 术毕腹腔内放置引流管 2 方法 33 2020 3 21 1 适应证 1 原发性或盆腔炎引起的或诊断尚未明确的腹膜炎 2 急性腹膜炎超过48 72小时已局限 二 非手术治疗 34 2020 3 21 1 体位 半卧位 2 禁食胃肠减压 3 补液纠正水电酸碱平衡失调 防治休克 4 抗感染 选择针对性强的二联以上抗生素 5 止痛 对诊断明确治疗方案已定的可用止痛药 6 中药 对炎症已好转可进饮食的病人可服中药 2 方法 35 2020 3 21 护理评估 健康史溃疡病史 阑尾炎 腹部外伤史等身体状况局部情况 腹痛及腹痛伴随症状 诱因等全身情况 有无中毒症状辅助检查心理 社会状况 36 2020 3 21 常见护理诊断 问题 腹痛 腹胀 与腹膜炎炎症反应和刺激 毒素吸收有关体温过高 与腹膜炎毒素吸收有关体液不足 与腹腔内大量渗出 高热或体液丢失过多有关营养失调 低于机体需要量与禁食 感染后分解代谢增强有关潜在并发症 腹腔脓肿或切口感染 37 2020 3 21 护理措施 1 减轻腹胀 腹痛 促进病人舒适 1 体位术前 无休克时 半卧位 休克时 中凹卧位术后 全麻清醒或硬膜外麻醉平卧或侧卧6小时 血压 脉搏平稳改为半卧位 2 禁食 胃肠减压 3 止痛 4 对症护理 减轻不适 38 2020 3 21 体位 半卧体位 39 2020 3 21 体位 休克体位 40 2020 3 21 体位 仰卧体位 41 2020 3 21 体位 侧卧位 42 2020 3 21 护理措施 2 控制感染 加强支持治疗和护理 1 合理应用抗菌药 2 降温 3 支持治疗 43 2020 3 21 护理措施 3 维持体液平衡和生命体征平稳 1 遵医嘱静脉输液 2 记录液体出入量 维持每小时尿量30 50ml 3 治疗休克 44 2020 3 21 CVP与BP对应关系的意义及处理 45 2020 3 21 静脉补液原则 1 先盐后糖 盐水开路 2 先晶后胶 先改善血液的粘滞性 3 先快后慢 第一个8h补总量的1 2余1 2后16h匀速输入 4 液种交替 盐水 糖水和胶体溶液应该交替输入 合理安排 5 见尿补钾 尿量 40ml h 6 适时补碱 待容量基本恢复后再补 46 2020 3 21 护理措施 4 并发症的预防和护理 1 加强病情观察 2 保证有效引流 3 保持切口干燥 4 适当活动 47 2020 3 21 腹腔引流管的护理 48 2020 3 21 腹腔引流管的护理 妥善固定引流管和引流袋 贴上标签 保持引流管通畅 经常挤捏引流管 注意观察引流液颜色 量 气味 残渣 准确记录 小时引流量 注意观察引流管周围皮肤 引流液是否外漏或渗出 更换引流袋时应严格无菌操作6 下床活动时引流袋高度低于出口平面 49 2020 3 21 拉杆把手 出气阀 吸引管 吸引瓶 重锤 进气阀 气箱式胃肠减压器 常用的胃肠减压器 50 2020 3 21 排气口 吸引袋 吸引管 一次性负压吸引器 常用的胃肠减压器 51 2020 3 21 健康教育1 剧烈腹痛时 及时就医 2 指导合理饮食 3 警惕粘连性肠梗阻 随诊 52 2020 3 21 腹腔脓肿IntraabdominalAbscesses 53 2020 3 21 一 定义 急性腹膜炎局限后 残留的脓液未被吸收尽 在腹腔内积聚 被大网膜 肠袢 内脏 或肠系膜粘连包围 而逐渐形成的脓肿 称腹腔脓肿 腹腔脓肿多为大肠杆菌感染 根据脓肿的位置不同 常见的有 盆腔脓肿 膈下脓肿 肠间脓肿 54 2020 3 21 腹腔脓肿的种类 膈下脓肿盆腔脓肿肠间隙脓肿 55 2020 3 21 膈下脓肿 升结肠外侧沟脓肿 肠间脓肿 右髂窝脓肿 肝下脓肿 左髂窝脓肿 盆腔脓肿 常见腹腔脓肿发生的部位 56 2020 3 21 膈下脓肿 脓液积聚于膈肌以下 横结肠及其系膜以上的间隙内 统称为膈下脓肿 57 2020 3 21 解剖特点 平卧时膈下最低 潜在的负压间隙 血循环及淋巴丰富 58 2020 3 21 膈下脓肿的临床特点 全身症状 发热 脉搏增快 乏力 消瘦 厌食等 局部症状 脓肿部位 肋缘下或剑突下 可有持续性钝痛 深呼吸时加重 可牵涉到肩 颈部 并可刺激膈肌而引起呃逆 可通过淋巴引起胸膜和肺反应 出现胸水 气促 咳嗽 胸痛等表现 血常规检查 WBC和中性粒细胞比例增加 59 2020 3 21 辅助检查 X线示患侧膈肌升高 活动受限 肋膈角模糊 积液 B超可见膈下液性暗区 CT检查为诊断腹腔内脓肿最准确可靠的方法 表现为边界清楚的圆形或椭圆形低密度影 有不正常的气体聚积 周围脂肪间隙消失 胃肠道被脓肿推挤等 但不宜过早施用 诊断性穿刺 最好在B超引导下进行 可定性 60 2020 3 21 膈下脓肿的治疗 脓肿未形成时非手术治疗 大量抗生素抗感染及支持疗法 脓肿形成后的治疗经皮穿刺置管引流术脓肿所在部位切开引流 61 2020 3 21 治疗 全身治疗 经皮穿刺插管引流术 适于表浅 局限的单房脓肿 切开引流术 62 2020 3 21 盆腔脓肿 PelvicAbscess 解剖特点 为腹腔最低点 腹膜面积小 吸收毒素能力较弱 63 2020 3 21 盆腔脓肿的特点 常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔 结直肠手术后 腹部手术后体温下降后又升高 脉速 腹部检查常无阳性发现 全身中毒症状轻 有典型的直肠或膀胱刺激征 直肠指诊有触痛 有时有波动感 B超和CT检查可明确诊断 64 2020 3 21 辅助检查 B超 CT检查 后穹隆穿刺 65 2020 3 21 盆腔脓肿的治疗 脓肿较小或未形成时应非手术治疗 抗生素热坐浴温盐水保留灌肠物理透热等疗法脓肿较大者需手术治疗 经直肠前壁切开引流已婚女性病人亦可经阴道后穹隆切开引流 66 2020 3 21 治疗 67 2020 3 21 经腹壁 68 2020 3 21 经直肠 69 2020 3 21 三 肠间脓肿 InterloopAbscess 单发或多发 常伴不同程度的粘连性肠梗阻 可形成内瘘而 自引流 X线示肠壁间隙增宽及局部肠袢积气 B超 CT可探及脓腔 非手术治疗无效或发生肠梗阻时 可采用剖腹探查 引流术 术中注意避免损伤肠管 70 2020 3 21 第四节护理 71 2020 3 21 常见的护理诊断 舒适改变体温过高组织灌注量改变有体液不足的危险焦虑 恐惧 72 2020 3 21 术前护理措施 心理支持对症护理 减轻不适 体位 禁食 胃肠减压 疼痛与发热护理等 密切观察病情变化 生命体征 尿量 出入量 疼痛 病人的自觉症状和腹部体征 输液护理抗感染护理 73 2020 3 21 术后护理措施 体位禁食 胃肠减压病情观察补液 维持水电解质和酸碱平衡 营养支持感染的护理切口和引流管