骨科VTE风险评估及预防课件.ppt

骨科大手术静脉栓塞症 VTE 的风险个体化评估及预防策略 1 医药交流课件 髂股 腘 小腿深静脉血栓形成 致命性肺栓塞 在静脉取栓过程中挤出静脉血栓 2 医药交流课件 GeertsW H etal CHEST2004 126 338S 400S 骨科大手术后无预防措施的VTE发病率 DVT PE 手术类型 全部 近端 全部 致命性 全髋关节置换术 42 57 18 36 0 9 28 0 1 2 0 重大膝关节成形术 41 85 5 22 1 5 10 0 1 1 7 髋部骨折手术 46 60 23 30 3 11 2 5 7 5 骨科大手术后VTE高发 DVT发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果 在这些研究中 患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗 PE发病率来自包括预防措施的前瞻性研究 ACCP 美国胸科医师学会 VTE 静脉血栓栓塞 3 医药交流课件 国内关节置换术肺栓塞 PE 发生率资料 4 医药交流课件 天津医院新鲜四肢骨盆骨折VTE发生率资料 PE发生率高 致死PE发生率高达0 73 4 547 5 医药交流课件 创伤的VTE风险 在住院患者中 严重创伤是VTE极高风险之一 多发性创伤或严重创伤患者如果不作预防 DVT风险超过50 PE是存活超过一天创伤患者的第3大致死原因 ACCP8 血栓性疾病的诊断与治疗 主编刘泽霖 贺石林 李家增 人民卫生出版社 第2版 P618 619 6 医药交流课件 7 医药交流课件 VTE防治关键在预防 8 医药交流课件 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 国内 9 医药交流课件 卫生部印发关于 2008年 以病人为中心 以提高医疗服务质量为主题 的医院管理年活动方案 的通知 六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术 一 实施手术前功能评估 属二次 或翻修 或高难复杂全髋 二 预防抗菌药应用时机 三 预防术后深静脉血栓形成 四 手术输血量大于400ml 五 术后康复治疗 六 内科原有疾病治疗 卫医发 2008 28号 10 医药交流课件 骨科大手术VTE预防方法 基本预防物理预防药物预防 11 医药交流课件 骨科大手术VTE预防策略 是否每例骨科大手术患者均需预防 VTE的危险分度患者需要预防 其风险程度 患者个体化抗凝药物预防出血风险 用药注意事项 VTE风险因素及评分个体化 12 医药交流课件 骨科大手术患者VTE的危险分度 根据 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会2009 6 13 医药交流课件 VTE危险因素及预警评分 1 危险因素1分年龄41 60岁拟外科小手术1月内有外科大手术史炎症性肠病史下肢肿胀肥胖 BMI 25kg m2 急性心肌梗死充血性心力衰竭1月内败血症1月内严重肺部疾病1月内 包括肺炎 肺功能异常病人 包括COPD 卧床休息的内科患者 CapriniVTE风险评估模型 14 医药交流课件 VTE危险因素及预警评分 2 危险因素2分年龄60 74岁关节镜手术恶性肿瘤外科大手术 45min腹腔镜手术 45min卧床 三天下肢石膏固定1月内中心静脉置管止血带应用 45min CapriniVTE风险评估模型 15 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 VTE危险因素及预警评分 3 危险因素3分年龄 75岁既往DVT或PE病史血栓性疾病家族史蛋白C缺乏狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性其他遗传性或获得型易栓症肝素诱导性血小板减少症 CapriniVTE风险评估模型 16 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 VTE危险因素及预警评分 4 危险因素5分大的下肢关节成型或置换术髋骨或下肢骨折脑卒中 1月内 多发性创伤 1月内 急性脊髓损伤 截瘫 1月内 CapriniVTE风险评估模型 17 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 VTE危险因素及预警评分 5 危险因素 F 1分口服避孕药或雌激素替代治疗怀孕或产后1月内不明原因死胎史复发性流产史 3次 妊高症引起的胎儿早产史胎儿发育迟缓引起胎儿早产史 CapriniVTE风险评估模型 18 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 DVT预警评分及预防措施 评分风险分级DVT发生率 预防措施0 1低危 10基本预防2中危10 20基本预防 物理预防 药物预防3 4高危20 40基本预防 物理预防 药物预防 5极高危40 80基本预防 物理预防 药物预防 CapriniVTE风险评估模型 19 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 患者自身危险因素与VTE风险关系 目的 分析患者存在的危险因素识别出个体患者的VTE风险结果 制定患者的个体化预防方案 20 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 患者自身危险因素与VTE风险关系 出血风险 21 医药交流课件 抗凝 广州医学院第一附属医院关节外科 如何平衡VTE预防和抗凝药出血风险 VTE风险 出血风险 选择平衡点 22 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 我科使用抗凝药物情况 2010年1月 2011年5月低分子肝素磺达肝癸钠利伐沙班DVTDVTDVTTHR103 258 042 0203 2TKR66 040 232 0138 2HFS77 222 1099 3 246 4120 372 0 23 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 我科使用抗凝药物不良事件 出血倾向评定准则 一 用药4 6h后 切口周围瘀斑 7cm切口下血肿 5cm切口持续渗血 24h 24 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 我科使用抗凝药物不良事件 出血倾向评定准则 二 48h伤口引流量 平均值 实际伤口引流量出血倾向THR600ml 平均值25 TKR720ml 平均值25 HFS780ml 平均值25 25 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 我科使用抗凝药物不良事件 出血倾向评定准则 三 Hb下降 2g L 输血2U 脏器出血 内出血 2010年7月发表于CHEST 26 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 我科使用抗凝药物不良事件 出血倾向 2010年1月 2011年5月低分子肝素磺达肝癸钠利伐沙班出血出血出血THR203例103 058 242 4TKR138例66 140 132 2HFS99例77 022 10 246 1120 472 6 27 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 个体化抗凝药物预防注意事项 一 一 凝血四项 血小板计数 1 术前检查2 术后4 h检查 28 医药交流课件 活动性出血凝血功能异常服用抗栓药物12小时内可能接受腰椎穿刺 脊髓麻醉急性脑卒中血小板减少未控制的高血压 NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence 2010 个体化抗凝药物预防注意事项 二 患者已存在出血风险的评估 29 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 个体化抗凝药物预防注意事项 三 患者肝损害与合理选择抗凝药物 1 据2002年我国卫生年鉴资料 慢性乙型肝炎患者3000万 多数人已处于慢性肝炎的不同阶段2 在中国 酒精性肝病的患病率为2 31 3 酒精性肝病患病HBV42 2 HCV的阳性率高达29 43 临床内科杂志 2004年2月第21卷第2期 30 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 个体化抗凝药物预防注意事项 三 患者肝损害与合理选择抗凝药物 4 肝损害与抗凝药物的选择 低分子肝素 如速碧林 不通过肝脏代谢 可能出现一次性的转氨酶升高 间接Xa因子抑制剂 如磺达肝癸钠 严重肝功能损害 不需要进行剂量调整 严重肝功能损害患者存在凝血因子缺乏 出血风险增加 谨慎使用 直接Xa因子抑制剂 如利伐沙班 禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 慎用于中度肝损害的肝硬化患者 药物产品说明书 31 医药交流课件 广州医学院第一附属医院关节外科 个体化抗凝药物预防注意事项 四 肾损害与抗凝药物的选择 低分子肝素 如速碧林 不适用于严重肾损害患者 肌酐清除率 30ml min预防用药剂量降低25 33 间接Xa因子抑制剂 如磺达肝癸钠 不适用于严重肾损害患者 肌酐清除率 20ml min不能使用 20 50ml min预防用药剂量减少至1 5mg 直接Xa因子抑制剂 如利