高位小肠梗阻课件.ppt

高位小肠梗阻 概述 高位小肠梗阻 临床表现 辅助检查 治疗方法 1 2 3 4 概述 高位小肠梗阻 临床表现 辅助检查 治疗方法 1 2 3 4 高位小肠梗阻 概述 肠梗阻 intestinalobstruction 指肠内容物在肠道中通过受阻 为常见的急腹症 由多种因素引起 小肠梗阻 smallbowelobstruction 是临床常见的急腹症之一 占肠梗阻的60 80 但因小肠长约5m 游离于腹膜内 并被肠系膜束缚形成多个复合肠襻 其病因的诊断和治疗方案的选择较为困难 高位小肠梗阻 是小肠梗阻分类中的一种 小肠的分类复杂多样 目前常用的分类方法有以下几种 高位小肠梗阻 概述 高位小肠梗阻 按发病基本原因分类 1 机械性小肠梗阻 最为常见 是指各种原因引起小肠狭窄 阻塞 肠内容物通过发生障碍 2 非机械性小肠梗阻 其中又分为动力学小肠梗阻及血运性小肠梗阻 概述 分类 动力性小肠梗阻是由于神经反射或毒素刺激引起小肠壁肌肉运动功能紊乱而失去正常蠕动能力 肠内容物滞留 而无机械因素存在 它包括麻痹性和痉挛性两种 前者肠壁蠕动丧失 后者肠壁肌肉过度收缩 有时上述两种情况在同一患者的不同肠段中并存 成为混合型动力性小肠梗阻 血运性小肠梗阻是肠系膜血管栓塞或血栓形成 致使肠壁血液循环障碍 小肠蠕动丧失 肠内容物不能正常运行所致 高位小肠梗阻 概述 分类 按肠壁血运分类 1 单纯性小肠梗阻 有小肠梗阻存在而无肠壁血运障碍 2 绞窄性小肠梗阻 有小肠梗阻存在 同时也有肠壁血运障碍 甚至发生肠管坏死及穿孔 它可由肠系膜血管病变直接引起 也可由机械小肠梗阻发展而来 高位小肠梗阻 概述 分类 按发病缓急分类 急性小肠梗阻和慢性小肠梗阻 高位小肠梗阻 概述 分类 按梗阻程度分类 完全性和不完全性小肠梗阻 完全性小肠梗阻多为急性 不完全性多为慢性梗阻 高位小肠梗阻 概述 分类 按梗阻部位分类 高位小肠梗阻 指十二指肠及空肠上段的梗阻 和低位小肠梗阻 指回肠末端梗阻 高位小肠梗阻 概述 分类 引起小肠梗阻的病因较多 大致集中在以下几个方面 1 小肠黏连 2 肠道的良性及恶性肿瘤 3 腹腔恶性肿瘤 4 小肠疝形成 小肠梗阻的诊断主要依靠病史 体征及辅助检查 高位小肠梗阻 概述 病因 高位小肠梗阻 概述 高位小肠梗阻 临床表现 辅助检查 治疗方法 1 2 3 4 四大症状 痛 呕 胀 闭 痛 即腹痛 一般由肠道剧烈蠕动引起 呈阵发性绞痛 多位于中腹部 常突然发作 逐渐加剧 持续数分钟后缓解 体位与呼吸不受限制 空肠梗阻呕吐可起减压作用 患者绞痛较轻 低位回肠梗阻可因胀气抑制肠蠕动 绞痛也较轻 急性空肠梗阻时绞痛较剧烈 高位小肠梗阻 临床表现 症状 呕 即呕吐 早期患者为反射性呕吐 后期为反流性呕吐 依据呕吐的程度及频率可以判断梗阻部位高低 高位梗阻呕吐较重 较频繁 而低位梗阻呕吐则较轻且较少 高位小肠梗阻 临床表现 症状 胀 即腹胀 是小肠梗阻发展到后期出现 其程度与梗阻部位相关 高位小肠梗阻呕吐频繁 腹胀较轻 低位小肠梗阻就具有明显腹胀 高位小肠梗阻 临床表现 症状 闭 即停止排气及排便 依据排气排便是否完全停止可以将小肠梗阻分为完全性及不完全性 在病情发展的过程中还会伴随全身症状 如 可出现脱水 发热 乏力等全身症状 依据上述病史基本就可以诊断为小肠梗阻 但要追溯病因就需要结合体征及辅助检查 高位小肠梗阻 临床表现 症状 体征 典型的腹部体征有腹部膨隆 肠鸣音亢进及消失 肠形及蠕动波 腹部压痛及腹部包块 高位小肠梗阻 临床表现 体征 高位小肠梗阻 概述 高位小肠梗阻 临床表现 辅助检查 治疗方法 1 2 3 4 高位小肠梗阻 辅助检查 影像学检查 对于肠梗阻 临床上通常要求影像检查回答下列问题 1 是机械性肠梗阻还是动力性 麻痹性 肠梗阻 2 若是机械性肠梗阻 梗阻的部位和原因 性质 是什么 3 有无绞窄存在 影像诊断应从这几方面考虑 高位小肠梗阻 辅助检查 影像学检查 站立位和仰卧位腹部X线平片或结合透视 是传统有效的检查方法 立位用于观察肠内 外 液平面 卧位可较好地观察肠管的形状和分布 如需要进一步了解梗阻部位和性质 可口服含碘对比剂 疑大肠梗阻禁服钡剂 以免加重梗阻 对结肠梗阻 可行钡灌肠检查确定部位和原因 CT扫描诊断肠梗阻近来受到重视 高位小肠梗阻 X线 概述腹部X线被认为是诊断肠梗阻的首选方法 可以判断是否存在肠梗阻和推测梗阻部位 缺陷是无法正确判断梗阻原因 肠梗阻的基本影像表现主要是梗阻以上肠管的扩张积气和积液 在梗阻后3 5小时即可出现 且逐渐加重 梗阻以下肠管空虚 识别小肠和大肠是基本的诊断要点 这决定于肠管的形态 大小和位置 辅助检查 影像学检查 肠梗阻的典型X线表现 平片 透视见腹部多个阶梯状液平面 可随着肠管的蠕动呈跷跷板样上下移动 小肠扩大 多大于3cm 常弯曲呈拱门状 其中气 液量多少不等 卧位摄片可见小肠呈连续管状扩大 积气 根据以上表现 X线诊断可认为有肠梗阻 高位小肠梗阻 辅助检查 影像学检查 高位小肠梗阻 空肠扩大积气的特点是气影内可见横贯肠腔 密集排列的环形皱襞 回肠则是均匀连贯的管状影 其内见不到皱襞 高位小肠梗阻 高位小肠梗阻 阶梯状液平面 高位小肠梗阻 高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 高位小肠梗阻 全腹多发典型气液平 高位小肠梗阻 辅助检查 影像学检查 梗阻部位的判断 1 十二指肠梗阻 可见胃和十二指肠降部扩大并有液平 其下的小肠无气或少气 2 空肠梗阻 在上腹或左上腹见充气扩大的空肠曲和液平 为数不多 互相挤靠 内有典型鱼肋骨样皱襞影 中下腹回肠内无气或少气 3 回肠下段梗阻 多数充气扩大的空肠和回肠曲充满大部腹腔 空肠在上 回肠在下 层层平行排列如阶梯状 横越腹腔 4 结肠梗阻使梗阻以上 近侧 的结肠扩张积气 视回盲瓣关闭情况 小肠可以扩大或不扩大 若结肠和小肠都积气扩张 则与麻痹性肠梗阻难以区别 此时应作左侧位摄片 若直肠内没有其体 提示为大肠梗阻 钡剂灌肠可以确定或排除大肠梗阻 高位小肠梗阻 辅助检查 影像学检查 超声 对于诊断肠梗阻 超声比X线敏感性和特异性要高 如肠袢充满液体的小肠梗阻 X线难以诊断 而超声则容易观察 可以弥补X线不足 但当肠袢大量充气 图像不典型 肿块位置特殊及超声医师经验较低时 超声对小肠梗阻的诊断易出现误诊及漏诊 高位小肠梗阻 辅助检查 影像学检查 CT 优点 1 显示并识别各段肠管清楚 避免重叠 有利于确定或排除肠梗阻 2 易于观察肠壁改变及肠内外肿块 有利于估计肠梗阻严重程度 并作出病因诊断 3 更好地判断识别肠管的梗死 坏死 为是否手术提供重要依据 高位小肠梗阻 辅助检查 影像学检查 缺点 1 单纯CT缺乏全腹整体观 了解情况欠全面 2 肠管位置 形状有正常差异 可使CT定位不准 3 检查方法不当 如服对比剂量和时间不妥 窗位使用不良 可造成假阳性和假阴性 4 对结肠梗阻不一定比平片加钡灌肠优越 因而对每一个患者而言 仍应注意全面了解和各种方法的互补 高位小肠梗阻 辅助检查 影像学检查 高位小肠梗阻 高位小肠梗阻 高位小肠梗阻 高位小肠梗阻 高位小肠梗阻 高位小肠梗阻 MRI MRI在诊断小肠梗阻有一定优势 具有无创伤检查 无X线损伤 一般不需要注射对比剂 由于MRI能多序列 多方位扫描及重建 能获得更多信息 对小肠梗阻的定位较CT检查及腹部X线有明显优势 其能在冠状位很好地显示梗阻点 更加直观地显示肠管受压 能区分是肠粘膜或肠道本身病变引起小肠梗阻 但其检查时间长 价格昂贵 部分由幽闭恐惧症 不能行此检查 高位小肠梗阻 辅助检查 影像学检查 胶囊内镜 随着胶囊内镜临床应用的增多 临床医师对胶囊内镜适应症 禁忌症掌握的经验日渐丰富 胶囊内镜的使用范围也愈加广泛 以前所认为的使用禁忌症逐渐变为相对禁忌症 胶囊内镜对于小肠梗阻患者中仅适用于不完全性小肠梗阻患者 其具有无创性 可视化检查的优点 但其对不完全性小肠梗阻患者使用仍存在很高滞留并加重梗阻的风险 高位小肠梗阻 辅助检查 内镜检查 高位小肠梗阻 推进式小肠镜 pushenteroscopy 推进式小肠镜对部分小肠梗阻患者进行诊断及治疗 但其最大的缺点是检查范围只能到达屈氏韧带以下120cm以内 已经逐渐被气囊辅助内镜 balloonassistantendoscopy 所取代 高位小肠梗阻 辅助检查 内镜检查 气囊辅助内镜 目前 将双气囊内镜和单气囊内的统称为 气囊辅助内镜 气囊辅助内镜对完全性小肠梗阻的检查适应症尚待评估 但气囊辅助内镜对不完全性小肠梗阻患者进行全消化道镜下检查成为可能 不仅对引起小肠梗阻的病变部位进行比较精确的定位 范围测量 而且对大部分患者可以获得有诊断价值的病理活检 能为选择合适的治疗方案提供重要临床依据 避免和减少了外科开腹手术 在小肠不完全性梗阻诊断中有独特优势和广阔的应用前景 辅助检查 内镜检查 高位小肠梗阻 双气囊电子小肠镜 高位小肠梗阻 高位小肠梗阻 概述 高位小肠梗阻 临床表现 辅助检查 治疗方法 1 2 3 4 保守治疗 1 禁食及胃肠减压 胃肠减压可以减少吞入的气体及潴留的消化液 减少肠腔内的细菌及毒素 减轻腹胀及呕吐 改善腹胀引起的呼吸困难 在一定限度上可以减轻肠道淤血 水肿 改善胃肠道血液循环 高位小肠梗阻 治疗方法 2 纠正水电解质酸碱失衡 及时补液已经成为肠梗阻必不可少的重要措施 根据梗阻类型及血气分析判断水电解质失衡的类型 相应地补液 维持内环境的相对稳定 保存机体的抗病能力 使患者能耐受其他治疗 高位小肠梗阻 3 其他 非手术治疗中尚有些措施在小肠不全梗阻治疗中也具有一定的疗效 有文献报道经X线下经鼻肠导管小肠排列治疗小肠梗阻显示出部分疗效 有中药治疗 针灸穴位封闭 油类 造影剂及石蜡油口服 手法复位等 高位小肠梗阻 手术治疗 有文献报道手术治疗仍是目前最安全 最有效的方法 手术治疗目的是解除梗阻 防治绞窄 防治症状复发及最大限度保证术后生活质量 其手术主要技术是黏连松懈 嵌顿疝整复 肿瘤切除及坏死肠管切除 肠造瘘术 短路吻合术 通过手术以恢复肠道生理连续性 保护正常肠管 高位小肠梗阻 治疗方法 微创治疗 1 腹腔镜下手术 2 介入治疗 3 内镜下治疗 高位小肠梗阻 治疗方法 高位小肠梗阻