产后出血合理输血医学PPT.pptx

产后出血血制品的合理使用 1 血制品 武器合理使用 兵法产后出血 敌人 KEYWORD 2 产后出血是指胎儿娩出后24h内 阴道分娩者出血量 500ml 剖宫产分娩者出血量 1000ml 严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量 1000ml 难治性产后出血是指经宫缩剂 持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血 需要外科手术 介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血 产后出血 3 子宫收缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 产后出血四大原因 4 5 1 所有孕产妇都有发生产后出血的可能 但有一种或多种高危因素者更易发生 2 绝大多数产后出血所导致的死亡是可避免的 其关键在于早期诊断和正确处理 3 2016年WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血 2009年为30万 4 欧美发达国家产后出血所致死亡几近消失 我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因 6 中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了 产后出血预防与处理指南 草案 对指导产后出血的临床诊治工作 降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用 2014年 基于上述草案 妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论 在参考WHO 国际妇产科联盟 加拿大 美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据 并结合临床经验 推出了 产后出血预防与处理指南 2014 7 诊断和治疗产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计 错误低估将会丧失抢救时机 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断 而缓慢 持续的少量出血和血肿容易被忽视 产后出血预防与处理指南 2014 8 1 称重法或容积法 2 监测生命体征 尿量和精神状态 如何估算出血量 9 3 休克指数法休克指数 心率 收缩压 mmHg 10 病因治疗是最根本的治疗 检查宫缩情况 胎盘 产道及凝血功能 针对出血原因进行积极处理 输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用 11 12 二十世纪医学界三大创举之一 输血 ABO血型系统 ABObloodgroupsystem 是1900年由奥地利血液专家兰特斯坦纳提出的 是人类血型系统中最早发现 最具有临床意义的血型系统之一 并创立了输血理论 输血发展三阶段全血输血 成分输血 高品质成分输血 13 全血 成分输血 狭义血液制品 人血白蛋白 纤维蛋白原等 高品质成分输血 输血的发展依赖于科技的发展 14 定义 将血液采集到含有抗凝保养液的一次性无菌塑料袋中的血液 含血细胞和血浆成分 保养液CPDA 35d温度 2 6 全血 15 血液离开血循环要与抗凝保存液混合 发生了 保存损害 保存液是针对红细胞设计的 4 只能保存红细胞 对其他成分无保存作用 血小板离体后需要在22 2 振荡条件下保存 12小时丧失大部分活性 白细胞中的粒细胞是短命细胞 离体后8小时功能丧失 很难保存 凝血因子 和 不稳定 需要在 18 以下保存 保存1 3天活性丧失50 全血输注向成分输血的转变 16 因此保存后的全血主要有效成分是红细胞 血浆蛋白和稳定的凝血因子 全血输注不良反应多 浪费资源 成分输血是输血技术发展总趋势 是输血现代化的重要标志 现在发达国家成分输血几乎达到100 苏州地区仍存在全血 17 仅在下述情况应用 需补充大量红细胞的急性失血并伴有严重血容量降低 换血疗法 新生儿溶血病 经过换血可去除胆红素 抗体及抗体过敏的红细胞 体外循环 18 概念 所谓成分输血就是把人血中各种有效成分分离出来 分别制成高浓度 高纯度 高功能制品 然后根据需要 输给相应患者 19 成分输血的临床应用 优点 1 纯度高 疗效好2 输用安全 不良反应少3 节约血源 一人献血 多人受益200ml全血可制备1单位红悬液 200ml血浆 1单位血小板 20 成分输血的临床应用 红细胞制品血小板制品血浆及血浆衍生物粒细胞制品 21 临床常用成分血制品分类 1 红细胞制剂一单位红细胞制剂由200毫升全血制备 输注后可提高Hb4 5g L 理论值 1 浓缩红细胞特性 A 红细胞压积0 70 0 80 残余抗凝剂和血浆25 30ml B 容量仅全血的一半 携氧能力与全血相同 C 容量比全血少30 50 D 抗原及抗体负荷小 发热及过敏反应少 22 临床常用血液成分制品简介 适应证 A 血容量正常的贫血患者B 急性出血及术中出血C 心 肝 肾功能不全者D 小儿 老人及孕妇需输血者缺点 A 粘度大 输注速度慢 可加生理盐水稀释 B 仍含有白细胞 血小板 纤维蛋白聚集物等 23 临床常用血液成分制品简介 2 红细胞悬液又称晶体液代浆血 由高浓缩红细胞加晶体液SAGM组成 SAGM的成分为氯化钠 磷酸腺嘌呤 葡萄糖 甘露醇 解决了浓缩红细胞输注困难的问题 且保存时间长 价格便宜 24 临床常用血液成分制品简介 3 洗涤红细胞特点 A 经生理盐水洗涤3次 保留70 80 红细胞B 去除约90 的白细胞 99 的血浆及大部分血小板C 去除了抗凝剂 钾 氨 乳酸等不利因子D 抗原及抗体负荷明显减少 不良反应少E 红细胞减少 理论上3单位提升HB10g L 25 临床常用血液成分制品简介 适应证 A 输血发生过敏反应者B 自身免疫性疾病 AIHA C 高钾血征 肝肾功能不全者D 需要反复输血者缺点 A 洗涤方法相对开放 有污染可能B 保存时间短 应24小时内输完 26 临床常用血液成分制品简介 4 去白细胞的红细胞 方法 洗涤红细胞去除率 99 离心法 90 滤器法可达99 90 99 99 或更高 27 临床常用血液成分制品简介 2 血小板制剂1 多人份血小板 手工制做而成 200ml全血分离出的血小板为1单位 约含2 0 2 5 1010 需多个供者才够一个治疗量 白细胞 红细胞污染率高 28 临床常用血液成分制品简介 2 单人份血小板血细胞分离机制备 单个供者可采够一个治疗量 每袋约含 2 5 3 1011 相当于手工法1个治疗量 适应证 A 血小板 20 109 L伴有严重出血者B 血小板功能异常引起的严重出血者C 大量输血所致的稀释性血小板减少伴严重出血者D 大术前或分娩前血小板 50 109 L 29 临床常用血液成分制品简介 剂量参考 成人一个治疗量约含2 5 1011可提高外周血血小板30 109 L 输后1小时 注意事项 A 合并感染 脾大 DIC者剂量应加大B 输注无效多由同种免疫引起 可选亲属供者或HLA配型 血小板交叉配型相合者C 因故不能及时输注者 应22 左右震荡条件下可保存5天 D发热患者输血小板前勿用阿司匹林降温 30 临床常用血液成分制品简介 献血者体检合格后献全血的时间短 而献机采血小板的时间长 公民宁愿捐献全血 而不愿意捐献机采血小板 事实证明 手工采的血小板治疗效果并不差 欧洲各国一直保留手工采的血小板 香港至今90 以上的血小板来自手工采 很少应用机采血小板 由于血小板保存时间仅为5天 我国今后多数情况下可能只提供手工采的血小板 机采血小板需要事先预约并难以保证及时供应 但是 手工血小板安全性更差 31 手工血小板更流行 3 白细胞输注 临床已较少应用适应症 粒缺患者伴严重感染 抗生素无效 危及患者生命时 用法 每次输入 1 1010个粒细胞 每天1次或2次以上 连续4 7天 副作用 发热 ARDS TA GVHD 同种异体反应 传播病毒 32 临床常用血液成分制品简介 血浆制剂血浆制品有 普通冰冻血浆新鲜冰冻血浆冷沉淀 33 临床常用血液成分制品简介 1 新鲜冰冻血浆 FFP 特点 A 新鲜全血6小时内分离血浆 30 迅速冷冻 可保存1年B 含血浆蛋白60 80g L 纤维蛋白原2 4g L 凝血因子活性基本不变 34 临床常用血液成分制品简介 适应证 A 轻型血友病B 口服抗凝剂过量C 肝病患者的凝血障碍D 大量输血引起的凝血障碍E 血栓性血小板减少性紫癜 35 临床常用血液成分制品简介 注意 A 溶解速度要快B 融化后应尽快输注 以免蛋白变性 凝血因子活性下降C FFP融化后不可再冰冻 如不能及时输注可4 保存 但不超过24小时 36 临床常用血液成分制品简介 该制品是取新鲜全血于6 8小时内离心将血浆分出 并迅速冰冻成块 保存期1年 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子 普通冰冻血浆特点 是全血于保存期内经自然沉降或离心分出的血浆 20 以下冰冻成块 有效期为4年 该制品内含有全部稳定的凝血因子 缺乏不稳定的凝血因子 和 37 新鲜冰冻血浆与普通血浆 2 冷沉淀特点 A 一单位冷沉淀有400ml新鲜全血在采血后6小时内分离出新鲜血浆经冷冻4 融化浓缩而成 约15 20ml左右B 主要成分有 以每1单位计 纤维蛋白原0 2 0 3克 纤维结合蛋白20 40毫克 因子 80单位 血浆其它蛋白60 70毫克 38 临床常用血液成分制品简介 适应证 A 补充凝血因子 肝功能不全所致的凝血机制障碍 DIC 血友病 外科手术 创伤所致大量失血B 补充纤维蛋白原 烧伤及败血症C 局部应用 动物试验表明 创伤烧伤创面应用冷沉淀与对照组相比 有愈合快 感染率低的特点 39 临床常用血液成分制品简介 400m1全血分离出的血浆制成的冷沉淀为1个单位 该制品含有5种成分 丰富的因子 丰富的纤维蛋白原 血管性血友病因子 因子 纤维结合蛋白 纤维粘连蛋白 用量10 20单位 次 冷沉淀未灭活病毒 安全性同血小板 40 冷沉淀的特点 新鲜血与库存血为什么临床很少输注白细胞 41 几个问题 新鲜血 从采集到使用24h以内 库存血 保存期内的血制品 42 新鲜血与库存血 新鲜血不安全1 一天内难以完成HBsAg HCV Ig 艾滋病抗体 梅毒血清试验等 2 质量控制部门来不及抽检3 已存在的病源体来不及灭活梅毒螺旋体4 保存72小时可灭活疟原虫4 保存两周大部分灭活 43 新鲜血比库血好吗 目前的制备方法难以获得足够量的粒细胞 粒细胞离体后功能很快丧失 粒细胞抗原性强 容易产生同种免疫反应 制品中常混有大量淋巴细胞 免疫功能低下病人输注后可导致输血相关性移植物抗宿主病 白细胞容易传播病毒 新型抗生素和无菌层流病房的应用不比输白细胞差 白 粒 细胞显著减少病人可注射G CSF或GM CSF 44 浓缩白细胞应用日益减少的原因 输入含有白细胞血液制品的危害 引起非溶血性发热反应 引起急性呼吸窘迫综合征 肺微血管栓塞和急性肺损伤 引起血小板输注无效 引起输血相关性移植物抗宿主病 引起输血相关性免疫抑制 传播病毒 血液制品中白细胞是一种 污染物 很多国家要求血站发出的血液制品中白细胞污染率应 5 106 45 为何要去除血液成分中白细胞 人血白蛋白凝血酶原复合物 康舒宁 凝血因子 X及少量其他血浆蛋白的混合制剂 本品200u所含凝血因子相当于200ml血浆中所含的量 重组活化 因子 rF a 在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下 有条件的医院还可考虑使用重组活化 因子 rF a 作为辅助治疗的方法 但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用 2014年指南 46 血液制品 产后出血的合理输血 摘自 实用妇产科杂志 2013 8 第29卷第8期 47 医药交流PPT 治疗目标 在维持心脏射血功能的基础上 维持正常的体内循环容量 足够的血红蛋白浓度 正常的内环境以及正常的凝血功能 48 全血与成份输注的选择 理论上 输注新鲜全血更有利于在补充循环血容量的同时维持血液功能成分的比例 避免发生稀释性凝血障碍 但是现有的血液保存技术限制了新鲜全血的使用 全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的重要原因 因此全血输注已逐渐被成分血替代 而成分血输注不恰当 大量出血与输血可能导致由低温 酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角 49 成分血输注的指征 二十 四十 八十原则建议失血量超过血容量的20 即输注红细胞 超过40 即输注血浆 超过80 输注血小板 接近150 时输注冷沉定 50 基于不同血液成分的代偿特点以及中国血液制品的规格 同时将患者的血容量标准化估计为5000ml a 红细胞悬液的输入U 失血量 20 血容量 200ml 失血量 1000ml 200ml b 冰冻血浆的输入ml 失血量 40 血容量 2 失血量 2000ml 2血小板摄入量公式为c 血小板的治疗量 红细胞输入U 20输入冷沉定的治疗量公式d 输入冷沉定的治疗量 红细胞输入U 30通常在失血量达到80 容量 或红细胞的摄入量达到80 血容量时冲击式输入1个治疗量的血小板 失血量接近150 血容量 或者红细胞悬液的输入量接近150 血容量时 冲击式输入1个治疗量的冷沉定 51 成分血输入流程 中国紧急输血方案 acutetransfusionprotocolofchina ATPC 我们根据中国的成分血液制品规格 血液系统的代偿特点以及上述推导的输血量计算公式 建立适合急性失血救治的紧急输血治疗方案 52 53 估计失血量超过4000ml 如何启动ATPC 54 55 为了提高紧急大量输血的及时性 安全性 有效性 国外一些医疗机构建立了大量输血方案 MTP 该方案已广泛应用于创伤外科和产科等领域 MTP将各种血液成分组合成治疗包 放在4 C的冷藏箱中运送到临床用血科室 美国机构的MTP的治疗包中常规组合5U红细胞悬液和2U血浆 每2个治疗包补充1个治疗量的血小板 每3个治疗包补充1U的冷沉定 该方案的血小板与冷沉定均是冲击式补充 更符合血液系统的代偿特点 56 即使不能获得ATPC所需的所有血液制品 如果能够清楚诊断和治疗的阶梯目标 在维持心脏射血功能的基础上 维持正常的体内循环容量足够的血红蛋白浓度 正常的内环境以及正