压疮管理韩斌如PPT课件.ppt

压疮质量控制与管理 首都医科大学宣武医院普外科韩斌如 压疮质控系统建立及运行 1 可编辑 质量控制 质量控制目前无明确定义质量控制的内涵质量控制是护理管理中的基础 建立标准化 统一化的质量管理体系 规范护理管理 落实以人为本的管理职能 树立 以病人为中心 的质量意识 加强环节质量控制 做好质量控制反馈 认真落实前馈控制 同期控制和反馈控制的各项措施 才能持续提高护理质量 实现零缺陷的管理目标 2 可编辑 对压疮的认识 管理 国内认为压疮完全可以预防 压疮发生率护理质量标准 不允许在院内发生压疮 认为出现压疮为护理有问题 护士 52 9 护士认为压疮在院内发生率为 0 26 4 护士认为发生压疮归为护理不当300名护士进行压疮防治相关知识调查 及格率为11 7 3 可编辑 现状 医院评审第三章有压疮的质量评价标准 也是十大安全目标之一 在国外 发生院内压疮 患者及家属提出起诉并要求赔偿的案例数日益增加 4 可编辑 思考 护理不到位 客观认识压疮 5 可编辑 NPUAP 美国国家压疮指导委员会 NPUAP成立于1987年 09年2月份召开全球范围的第十一界压疮研讨会 欧洲13个国家于1996年成立 欧洲压疮专业指导委员会EPUAP 日本国家压疮专业指导委员会JPUAP于2001年已经成立 持续进行大量研究 我们国家还没有正式的专业组织 不过北京 南京 上海的一些医院和护理学会已经在组织小规模的压疮分析和研究工作 6 可编辑 潜在风险 1 压疮的评估和护理过于局限 没从患者角度整体把握影响压疮发生的因素 前馈 2 护士没有进行系统培训 科学态度对待压疮 前馈 3 在压疮治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 同期 4 新发压疮存在漏报情况 前馈 同期 反馈 5 带入压疮缺乏系统管理 前馈 同期 反馈 7 可编辑 管理者对压疮的认知 对88全国的护理管理者进行调查 18 2 的护理管理者认为压疮是护理不当造成的 35 2 的护理管理者认为只有在出现压疮以后才需要进行压疮的上报22 6 被调查尚未认识到压疮的管理关键在预防 认为进行压疮风险评估非常重要的护理管理者尚不足50 8 可编辑 压疮的预防理念 对88全国的护理管理者进行调查 35 2 被调查者认为压疮上报的最低限度是在发生压疮后 甚至是2期及以上的压疮才需要上报 有21 6 被调查者上报时机选择在干预处理后 压疮出现以后才引起护理人员高度重视 提示预示风险不足 9 可编辑 医院评审 10 可编辑 医院评审 11 可编辑 层层监控 环环落实 保证压疮得到及时有效护理 护理部 宏观监控护士长 中间监控压疮小组评价护士 微观监控责任护士评价 12 可编辑 系统指控工作分三部分 利用循证护理依据进行风险预测 前馈控制 压疮预防 同期控制 压疮处理 反馈控制 13 可编辑 循证护理依据 查询偱证依据护理实证分类一类实证 多项 随机控制实验性科研结果及流行病学资料 可推荐给所有医院 二类实证 至少一项随机控制的实践性科研 三类实证 类实验性科研 四类实证 定性或描述性研究 14 可编辑 证据分级表 15 可编辑 压疮分期 2009年指南 期 指压不变的红肿 期 真皮层部分缺损 期 全皮肤层缺损 期 组织全层缺损不可分期 皮肤全层或组织全层缺损 深度未知可疑深部组织损伤期 深度未知 16 可编辑 期 指压不变的红肿 通常在骨突出部位有局部指压不变的红肿 且皮肤完整 皮肤深的可没有明显压红 但颜色可能与周围皮肤不同 与邻近组织相比 该部位可能有疼痛 硬肿或松软 温期较热或较冷 17 可编辑 期 真皮层部分缺损 缺损涉及真皮的局部 表现为一个浅表开放的粉红色创面 周围无坏死组织的溃疡 可表现为完整的或开放 破溃的充满浆液或血清液体的水疱 创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡 18 可编辑 期 全皮肤层缺损 全皮层缺损 可见皮下脂肪 但没有骨骼 肌腱或肌肉暴露 有腐肉 但未涉及深部组织 可有潜行和窦道 期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同 鼻梁 耳 枕部和踝部没有皮下组织 因此 期溃疡较为表浅 此期骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及 19 可编辑 期 组织全层缺损 全皮层缺损 伴有骨骼 肌腱或肌肉的暴露 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 常常会有潜行和窦道 期可深及肌肉和 或支撑组织 有时伴有骨髓炎 暴露的骨骼或肌肉肉眼可见或通过触诊可及 20 可编辑 不可分期 皮肤全层或组织全层缺损 深度未知 缺损涉及组织全层 但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织和 或焦痂所覆盖 无法确定其实际深度 除非彻底清除坏死组织和 或焦痂以暴露出创面底部 这种情况可能属于 期或者 期 21 可编辑 可疑深部组织损伤期 深度未知 由于压力和 或剪切力造成皮下组织受损 在完整但褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱 与邻近组织相比 改区域的组织可先出现疼痛 硬肿 糜烂 松软 较冷或较热 深部组织损伤在皮肤深的个体上比较难诊断 22 可编辑 2009指南 A 直接的科学支持 这些科学证据是通过压疮患者进行合理设计和严格对照试验得出 B 直接的科学支持 这些科学证据是通过合理设计和执行的压疮患者的临床案例得出C 间接科学证据 慢性病人或动物模型 或专家意见支持 23 可编辑 风险评估 2009指南 风险评估政策1 在所有卫生保健机构建立风险评估政策 证据强度 c 2 教育医护人员如何实现准确和可靠的风险评估 证据强度 B 3 记录所有的风险评估 证据强度 C 24 可编辑 压疮的预防 对有压疮危险因素的患者应定时改变体位 尽可能避免压疮 IV级 改变体位的间隔时间现有的循证医学证据有限翻身小样本90 翻身对外踝和粗隆产生很大压力 建议卧位为仰卧或斜30 25 可编辑 压疮的预防 避免在骨髂突出部进行按摩II级传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环按摩可以降低局部皮肤温度 并使按摩部位的血液循环减少Dyson等 1978 100例尸检发现按摩部位软组织发生退变和撕裂 26 可编辑 更换体位预防压疮 2009年指南 更换体位1 所有的高危人群都应更换体位 1 1更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强度 证据强度 A 1 2更换体位的应用作为一项压疮的预防措施必须考虑到患者的状况和支撑面 证据强度 A 27 可编辑 支撑面 2009年指南 1 概述1 1高危患者的预防应贯穿于他们所处的整个高危阶段 证据强度 C 1 2不要单纯地把可觉察的压疮高危因素 或者任何现存的压疮分级 分期作为选择支撑面的依据 证据强度 C 1 3选择支撑面应与护理的环境设备相匹配 证据强度 C 1 4要检查患者所使用的每一种支撑面的适用性和功能性 证据强度 C 1 5使用支撑面之前 需要用特定制造商推荐的测试方法 或其他行业公认的测试方法 验证正在使用的支撑面在工作状态下的使用寿命 证据强度 C 28 可编辑 特殊人群 手术室的患者 2009年指南 1 对即将手术的患者进行风险评估 检查其他可能导致压疮发生或增加风险的因素 包括 a 手术的时间长度b 手术进行发生的低血压C 手术过程中的低核心湿度d 术后第一天行动不便2 在手术台上为所有存在压疮高危因素的患者使用压力重新分布的气垫 证据强度 B 29 可编辑 特殊人群 手术室的患者 2009年指南 3 为患者摆放恰当的姿势 以减少手术中压疮发生的风险 证据强度 C 4 充分提升足跟 悬空足跟 以这种方式把重量分散在腿部腓肠肌 而不是把重力集中在跟腱上 膝关节应轻微弯曲 证据强度 C 5 注意手术前后压力的重新分布 证据强度 C a 手术前和手术后均将患者放置在压力可重新分布的床垫上 证据强度 C b 手术前后为患者摆放的体位应与术中的体位不同 证据强度 C 30 可编辑 围术期压疮的独特性 外科手术期间形成压疮在手术后常常没有马上被认识到 典型的术中压疮开始于烧伤样病变 皮肤的完整性在术后一个小时内开始出现变化 多数是在后72小时发生 受影响的部位出现瘀斑 瘀紫 并可能起水泡 在2至6天发生坏死 患者皮肤出现不规则淤斑的部位 淤斑会自行消退或发生全层皮肤损坏现象 预测围术期压疮的发生往往是非常困难的 因为压疮的危险性对很多外科病人来说是没有被常规考虑的 31 可编辑 保持皮肤的完整性 保持充分液体摄入制定沐浴计划 洗澡时避免使用过热的水和用力揉搓 32 可编辑 保持皮肤干燥 患者大小便失禁 潮湿 皮肤脆弱 压力 剪切力时易导致压疮 指南 小便失禁可留置导尿 推荐使用收集容器 33 可编辑 体温皮肤的影响 温度升高1 能加快组织代谢并增加氧的需要10 在持续压力引起组织缺氧的情况下温度升高将增加压疮的发生率体温低机体 关闭 外周循环 由于受压区域血供减少也易导致压疮 34 可编辑 压疮的皮肤护理 最近在欧洲伤口管理协会 EWMA 的学术会议上发布 荟萃 Meta 分析结果发现采用高氧脂肪酸 HFA 进行皮肤护理组预防压疮 在一些欧洲国家 局部使用HFA溶液常作为预防压疮的手段 35 可编辑 压疮预防的推荐建议 推荐建议的等级依据2006年JBI 最佳实践信息手册 制定的证据有效性分级系统 A级推荐 强烈推荐 有益于应用 B级推荐 中等推荐 可考虑应用 C级推荐 不支持应用 1 体位的摆放和翻身的目的在于避免骨突处和身体表面直接受压 B级推荐 2 在患者入院时应用有效的工具评估患者发生压疮的风险 此后至少每日评估1次 包括患者营养状况评估 B级推荐 36 可编辑 压疮处理 1 对压疮最佳的处理需建立在对伤口病史 复发原因 以及压疮发生部位 分级 大小 基底 渗出物和周围皮肤的状况进行全面 准确评估的基础上 B级推荐 2 对发生 度压疮的患者应被置于有减压功能的特制床垫或坐垫上 并应密切观察患者的皮肤变化 记录翻身情况 如有恶化趋势 应给予其他减压措施或者持续减压系统 B级推荐 3 发生 度压疮的患者 应给予其他减压措施或者持续减压系统 B级推荐 37 可编辑 压疮处置的推荐建议 4 敷料 如水凝胶 为伤口的愈合营造了最佳环境 B级推荐 5 压疮患者应被积极动