ARDS肺可复张性评估

ARDS肺可复张性评估 山东大学齐鲁医院重症医学科张帆 ARDS的病理生理 病理学特点 肺组织损伤的不均一性 NEnglJMed 2006 354 1775 1786 HEART SP ARDS肺保护性通气 1 小潮气量 PHC2 RM 最佳PEEP 肺可复张性 LungtissueinwhichaeretioncanberestoredNEnglJMed 2006 354 1775 1786在压力的作用下 不通气的肺泡恢复通气的能力CritCareMed 2011 39 1839 1840 肺复张的生理作用 促进塌陷肺泡复张 增加肺容积提升肺顺应性降低肺内分流减轻肺内 肺外器官的炎症反应 中国危重病急救医学 2004 16 603 607 肺复张手法 肺可复张性初步评估 NEnglJMed 2006 1775 1786 肺可复张性的评估办法 CT 评价肺通气的金标准 diffuse ARDS lobar ARDS CritCareMed2003 31 Suppl S285 S295 CT定量分析 定量评价肺水肿和通气 张帆 吴大玮 BioMedicalEngineeringOnLine2014 13 30 肺可复张性的评价 Gattinonimethod Thepercentageofpotentiallyrecruitablelung 9 为高可复张性 Thepercentageofpotentiallyrecruitablelung 气道压力由5cmH2O升至45cmH2O时 不通气区的减少占全肺重量的百分比 NEnglJMed2006 354 1775 86 PEEP inducedalveolarrecruitment RECALV wasexpressedaspercentageofvariationoftheweightofthenonaeratedlungparenchyma RECALV WZEEP WPEEP WZEEP NEnglJMed2006 354 1775 86 肺可复张性的评价 Gattinonimethod ThedecreaseinthepercentageofnonaeratedlungtissueasPEEPwasraisedfrom5cmH2Oto15cmH2Owashighlycorrelatedwiththepercentageofpotentiallyrecruitablelung r2 0 72 P 0 001 肺可复张性的评价 TheCTScanARDSStudyGroupmethod diffuse ARDS lobar ARDS AmJRespirCritCareMed2001 1444 1450 PEEP inducedalveolarrecruitmentwascomputedastheincreaseingasvolumewithinthepoorlyandnonaeratedlungregionsfollowingPEEPdividedbytheFRCmeasuredinZEEPconditionsRECALV VGasPEEP VGasZEEP FRCZEEP P V曲线评估肺可复张性 CriticalCare2008 12 R7 EELVZEEP ZEEP时的呼气末肺容积ILV 10 ELV 10 气道压力10cmH2O 吸气 呼气支对应的肺容积TLC 气道压力40cmH2O时肺总量MH maximalvolumehysteresis 最大闭陷容积 MH TLC与肺力学及血气分析的相关性 MH TLC与EELV Crs PaCO2的变化明显相关 R2分别为0 55 0 57and0 36 P 0 05 MH TLC与PaO2的变化之间未见明显的相关性 R2 0 05 P 0 26 CriticalCare2008 12 R7 MH TLC评价肺可复张性的敏感性和特异性 MH TLC预测肺复张后EELV改善的敏感度达1 0 特异度0 85预测Crs改善的敏感度和特异度0 88 1 0PaCO2的改善为0 78 0 60PaO2的改善为1 0 0 69 CriticalCare2008 12 R7 P V曲线评估肺可复张性与CT对比 CritCare 2006 10 R95 CritCare 2006 10 R95 P V曲线评估肺可复张性与CT对比 P V曲线计算 FRC与CT计算的肺泡闭陷容积呈明显的相关性和良好的一致性 呼气末肺容积 EELV P V曲线与EELV的一致性良好 EIT可以显示肺复张后各区域呼气末肺容积的变化 EELV评估肺可复张性 JournalofCriticalCare 2013 28 534 e1 534 e5 肺复张EELV的增加与氧合指数的改善明显相关 EELV评估肺可复张性 Theoptimalcutoffvalueofthe EELVtopredicta15 changeinthe P Fratiowas9 25 sensitivity 86 7 specificity 84 4 JournalofCriticalCare 2013 28 534 e1 534 e5 肺牵张指数 StressIndex Y a tb c 容量控制通气吸气支形状与肺牵张指数的关系 肺牵张指数评估肺可复张性 JSurgRes2013Nov 185 1 347 52 ElectricalImpedanceTomography EIT 肺组织的电学特征受气体含量的影响 肺内气体含量的改变导致电阻抗的变化 基本信息 通气分布情况 局部位置的呼气末肺容量的变化 EELV EIT可以显示肺复张后各区域呼气末肺容积的变化 EIT可以显示肺复张后通气分布的变化 经PEEP递增法行肺复张后 全肺的阻抗变化明显增加 反应全肺的通气量增加 经肺复张后 肺通气明显改善 尤其是重力依赖区通气明显增加 PEEP降低时 重力依赖区通气首先出现下降 与CT变化基本一致 CritCareMed2012 40 903 911 EIT可以评价肺的可复张性 随着PEEP的升高 全肺通气得到改善 重力依赖区通气明显增加 与CT的变化基本一致 EIT使局部肺通气的床旁评估成为现实 区域1代表非重力依赖区 通气量始终较重力依赖区占有优势 当PEEP由30cmH2O开始下降时出现通气量的一过性增高 说明存在局部肺泡的过度通气 区域4代表重力依赖区 在PEEP升高至20cmH2O时出现通气量的突然增加 给予表面活性物质治疗后 肺泡开放的阈值降低至10cmH2O ARDS肺部超声 JAmSocEchocardiogr2006 19 356 363 ARDS肺部超声 normallung interstitialsyndrome 严重肺水肿的超声表现 组织样征 碎片征 ARDS肺部超声的演变 CardiovascularUltrasound2011 9 6 肺复张前后的肺部超声 RespirCare 2012 57 5 773 81 超声评价肺的可复张性 Fourultrasoundaerationpatternsweredefined 1 normalaeration N presenceoflungslidingwithAlinesorfewerthantwoisolatedBlines 2 moderatelossoflungaeration multiplewell definedBlines B1lines 3 severelossoflungaeration multiplecoalescentBlines B2lines 4 lungconsolidation C thepresenceofatissuepatterncharacterizedbydynamicairbronchograms AmJRespirCritCareMed 2011 183 341 347 UltrasoundReaerationScore AmJRespirCritCareMed 2011 183 341 347 PEEP诱导肺复张的超声表现 AmJRespirCritCareMed 2011 183 341 347 肺部超声法与其他评估方法的比较 AmJRespirCritCareMed 2011 183 341 347 肺部超声评价肺可复张性 优点即时操作 无镇静肌松要求可用于重力依赖区或非重力依赖区肺复张效果的评估 缺点肺非静态 可能低估肺复张状况患者因素影响准确性 胸壁皮下脂肪厚度 胸壁皮下气肿等 受操作者熟练程度限制不能区分正常通气或过度通气 不能作为肺复张评价的唯一指标 AmJRespirCritCareMed 2011 183 341 347 病例摘要 患者女 20岁 因促排卵药物治疗后 卵巢过度刺激综合征 并出现高热 血小板减少至0 109 L 由120送我院急诊 查体 贫血貌 全身紫癜 腹膨隆 压痛伴反跳痛 腹水征阳性 急症超声 左卵巢72mm 56mm 内见62mm 52mm低回声团块 盆腹腔积液 内见细点状回声 深60mm考虑左卵巢黄体或囊肿破裂并腹腔内出血 因 A