本科器官功能障碍综合症课件.ppt

公元前1900多年 1 2020 3 21 MODS MODS 2 2020 3 21 多器官功能障碍综合症MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 3 2020 3 21 目的要求 了解多器官功能障碍综合症的概念了解多器官功能障碍综合症的病因 发病机制熟悉多器官功能障碍综合症的临床表现 诊断和防治熟悉急性肾功衰的定义 原因 临床表现 4 2020 3 21 病例 男 72岁 因上腹部疼痛 伴恶心 呕吐2天 在当地医院治疗 无好转 呼吸困难 血氧饱和度进行性下降 转入我科 转入时神志清楚 体温高 呼吸急促 少尿 体检 体温38 呼吸38次 min 心率73次 min 血压149 60mmHg 气急 唇紫 SPO278 双肺呼吸音低 腹部膨隆 腹肌略紧 叩诊为鼓音 血检 白细胞22 4 106 L 中性粒95 8 尿素氮16 33mmol L 正常3 2 7 1 肌酐240 1umol L 正常88 177 ALT62U L AST52U L PaO245mmHg PaCO236mmHg HCO3 14mmol L 5 2020 3 21 胸片CT 6 2020 3 21 B超 7 2020 3 21 讨论 1 诊断是什么 2 为何局部的损伤导致了全身其他远隔器官的障碍 8 8 2020 3 21 定义 多器官功能障碍综合征 MODS 是指机体在遭受严重创伤 感染 中毒 大面积烧伤 急诊大手术等损害24小时后 同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征 MOF MODS 概念 SIRS 9 2020 3 21 MODS的历史故事 战争与医学的产物 MODS的历史故事 10 2020 3 21 创伤性休克 急性呼吸功能衰竭 战争 一战至二战早期 朝鲜战争 越南战争 医疗 急性肾功能衰竭 战争 医疗 11 2020 3 21 多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面 多器官衰竭综合征 MOFS 多器官衰竭 MOF 多系统器官功能衰竭MSOF 序贯系统衰竭 多器官系统不全综合征 12 2020 3 21 名称的确定 MODS 13 2020 3 21 MODS特点 急性继发性序贯性整体性可逆性病死率高 多米诺骨牌 效应 2020 3 21 15 2020 3 21 MODS 胆道感染 休克 急性胰腺炎 烧伤 腹腔内感染 感染性病因 非感染性病因 多发性创伤 16 2020 3 21 诱发MODS主要高危因素 高危因素 17 2020 3 21 全身性炎症反应失控 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 缺血 再灌注损伤 细胞能量代谢障碍 发病机制 18 2020 3 21 失控的全身炎症反应Uncontrolledinflammatoryresponse 19 2020 3 21 局部反应期 炎症反应始动期 SIRS期 CARS期 MODS 失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段 20 2020 3 21 促炎反应 抗炎反应 内环境稳定 homeostasis 其结果是消灭异物 修复组织 局部反应期 炎症反应始动期 21 2020 3 21 全身性炎症反应综合征 SIRS 期 22 2020 3 21 SIRS的主要表现 体温 38 或90次 分 呼吸 20次 分或PaCO212 109 L 或10 23 2020 3 21 SIRS的主要病理生理变化 全身持续高代谢 highmetabolism 高动力循环 hyperdynamiccirculation 多种炎症介质的失控性释放 24 2020 3 21 shock 25 2020 3 21 代偿性抗炎反应综合征 CARS 期 26 2020 3 21 SIRS 二类介质均大量释放 平衡无法恢复 过度炎症反应 CARS IL 10 IL 4 TGF IL 1ra Lipoxin IL 10 IL 10 IL 10 IL 4 IL 4 IL 4 TGF TGF TGF IL 1ra IL 1ra Lipoxin Lipoxin 持续免疫抑制 MODS 27 2020 3 21 Infection Injury Controlledinflammatoryresponse Infection injurycontrolled 转归取决于平衡关系 28 2020 3 21 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 DamageofIntestinalBarrier BacterialTranslocation 29 2020 3 21 创伤 休克 感染 30 2020 3 21 MODS 失控的全身炎症反应 肠屏障功能障碍及细菌移位 其它 发病机制 缺血和再灌注损伤学说持续高代谢状态和氧代谢障碍基因诱导假说 31 2020 3 21 单相速发型 双相迟发型 分类 32 2020 3 21 单相速发型 RapidSingle PhaseType 33 2020 3 21 双相迟发型 DelayedTwo PhasesType 34 2020 3 21 第一次打击休克 创伤 感染 烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克 感染 缺氧 康复 SIRS 康复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说 35 2020 3 21 MODS的分期与临床诊断 36 2020 3 21 MODS中肺最先受累且衰竭发生率最高 肺的功能变化 37 2020 3 21 肾的功能变化 肾功能障碍决定MODS的转归 38 2020 3 21 肝的功能变化 39 2020 3 21 胃肠道的功能变化 40 2020 3 21 心脏的功能变化 41 2020 3 21 免疫功能全面抑制 免疫系统的变化 42 2020 3 21 凝血系统功能衰竭 凝血系统的变化 43 2020 3 21 MODS临床分期及临床表现 44 2020 3 21 MODS诊断 诊断 目前诊断MODS标准没统一 主要依据 1MODS病因 SIRS 2临床症状与体征3依据病人的生理 生物化学的测定 2020 3 21 欧洲危重病学会制定的SOFA评分 46 2020 3 21 加拿大MarshallMODS评分 47 2020 3 21 国内使用的是1995年通过的评分标准 48 2020 3 21 MODS的防治 49 2020 3 21 缺乏特效的治疗措施 预防是降低其病死率的最重要途径 50 2020 3 21 防治原则 处理各种急症时都应有整体观点 尽可能达到全面诊断和治疗重视病人的呼吸和循环 及早纠正低血容量和缺氧防止感染是预防MODS的重要措施尽可能改善病人的全身营养状况及早治疗任何一个首发的器官功能不全 阻断病理连锁反应 51 2020 3 21 治疗 目前尚无有效的对因治疗手段支持治疗和对症治疗早期诊断改善症状可提高治愈率 52 2020 3 21 早期复苏 防止缺血 再灌注损伤 主要措施是及时补充血容量 保持有效循环血量尤为重要 不仅要纠正显性失代偿性休克 而且要纠正隐型代偿性休克及时补充血容量 做到 需要多少补多少 53 2020 3 21 防治病因 控制感染 合理应用抗生素尽量减少侵入性诊疗操作提高病人的免疫功能早期清创是预防感染最关键的措施 54 2020 3 21 器官功能支持 提高氧供 氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度红细胞比容 55 2020 3 21 YourTextHere 器官功能支持 降低氧耗 控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降温 56 2020 3 21 器官功能支持 循环支持不宜根据孤立的监测数据匆忙作出判断合理应用心肌正性肌力药和 或降低后负荷药 对心衰病人合理应用 受体阻滞药注意心肌保护 尽可能维持心肌氧供与氧耗之间的平衡 注意对心肌缺血的处理注意及早控制心律失常注意机械通气对循环的不利影响 57 2020 3 21 呼吸支持机械通气目前仍是主要的支持方法肺保护性通气策略保持病人一定程度自主呼吸有其优越性应警惕输血所致的肺损伤防VAPVILI警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛液体管理ECMO是可供选择的支持呼吸的方法俯卧位通气药物 器官功能支持 58 2020 3 21 肾功能支持重点在于预防 重视肾损伤的高危因素 保证足够的肾脏灌注 应避免医源性因素对肾功能的损害积极控制感染如已确诊ARF 即应作出相应处理 器官功能支持 59 2020 3 21 凝血功能 治疗原发病积极防治休克 纠正酸中毒 改善缺氧加强支持治疗抗血小板粘聚肝素 低分子肝素活血化瘀中药中枢神经系统 防治脑水肿 亚低温 神经营养 高压氧 器官功能支持 60 2020 3 21 内环境的纠正与保持 电解质紊乱额外丢失的补充 低钠 低钾 低钙 低磷血症 避免医源性电解质紊乱酸碱平衡紊乱 与肺 肾功能的支持密切相关 61 2020 3 21 营养支持 内环境稳定可酌情考虑全胃肠外营养尽量使用肠道营养 恢复肠粘膜屏障尽早恢复进食鼻饲空肠造瘘维生素和微量元素促进合成代谢 生长激素特殊营养物质 谷氨酰胺等 62 2020 3 21 死亡率与衰竭器官数目的关系 预后 63 2020 3 21 Acuterenalfailure 急性肾功能衰竭 64 2020 3 21 指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退 使肾小球滤过功能下降至正常值50 以下 血尿素氮 肌酐迅速升高 导致水 电解质 酸碱失衡 并由此引发一系列呼吸 循环 消化 内分泌 代谢等功能变化的一组临床综合征 急性肾功能衰竭的概念 Conceptofacuterenalfailure 65 2020 3 21 病因与分类 Causesandclassification 66 2020 3 21 病因肾前性大出血 休克 脱水等未纠正肾后性双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正肾性肾缺血 大出血 感染性休克 血清过敏反应 肾中毒 氨基甙类抗生素 生物毒素 化学物质 病因与分类 Causesandclassification 67 2020 3 21 临床表现 少尿期 7 10天 平均5 6天 最长1月以上 尿 比重低而固定 尿蛋白 红细胞和管型 水电解质和酸碱平衡失调水中毒电解质紊乱 三高三低 高血钾高血镁高血磷低血钙低血钠低氯血症酸中毒 68 2020 3 21 临床表现 代谢产物积聚 尿毒症 氮质血症 酚 胍等毒性物质增加 恶心呕吐头痛 烦躁 倦怠无力 意识模糊 甚至昏迷出血倾向 血小板质量 毛细血管脆性 肝功损害 DIC 皮下出血口腔粘膜 齿龈出血胃肠道出血 69 2020 3 21 临床表现 高血压肺水肿脑水肿心律紊乱 心肌病变 70 2020 3 21 临床表现 多尿期 14天 尿量增加的形式突然增加 多于5 7日 尿量骤增至1500ml 24h 逐步增加 多于7 14日 尿量增至200 500ml 24h 缓慢增加 尿量增至500 700ml 24h时 停止不增 表示难以恢复的肾损害 预后不良 仍有水电解质平衡失调和氮质血症易并发感染 71 2020 3 21 诊断 病史及体检病因有无肾前性因素有无肾后性因素尿液检查留置导尿 记录每小时尿量尿酸性 比重稳定于1 010 1 014尿镜检 72 2020 3 21 诊断 肾功能检查尿尿素氮减少 常低于180mmol 24h尿钠升高 大于175mmol 24h 尿渗透压肾性常小于400mOsm L肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm L 73 2020 3 21 诊断 肾功能检查血BUN Cr增高 每日升高3 8 9 4mmol L血浆 尿肌酐比率小于20肾衰指数 renalfailureindex RFI RFI Una PCr UCr RFI 为肾性ARF RFI 为肾前性因素内生肌酐清除率 CCr 尿肌酐浓度 每分钟尿量 血肌酐浓度 CCr 74 2020 3 21 治疗 少尿或无尿期控制入水量量出而入 宁少勿多每日补液量 显性失水 非显性失水 内生水或每日使病人体重减轻0 5kg营养低蛋白 高热量 高维生素饮食蛋白合成激素纠正电解质失调 高钾血症 低血钠 低钙血症 酸中毒 抗感染血液净化 腹膜透析 血液透析 血液滤过 75 2020 3 21 治疗 高钾血症方法 起效快但仅短时间有效的方法有 静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用 输入碳酸氢钠以提高血液PH值 使钾离子移入细胞内 葡萄糖胰岛素液 促进钾离子进入细胞内 口服钠离子型或钙离子交换树脂 与钾交换 使钾排出最有效的方法是透析治疗 76 2020 3 21 血液透析的适应症 血钾超过6 2mmol L血肌酐超过442mmol L严重代谢性酸中毒出现水中毒症状和体征尿毒症症状加重 77 2020 3 21 治疗 多尿期补充适量液体 防止细胞外液过度丧失补液量相当于排出水分量的1 3 1 2纠正电解质每日测定电解质 决定钠和钾补充量增加蛋白质量积极治疗感染 78 2020 3 21 预防 及时识别血容量不足有少尿表现时 应先作补液试验