多发伤教学课件.ppt

多发伤的救治 现代创伤的特点 楼很高 高能车很快 高速人很躁 群伤多多发伤多在创伤病人中多发伤约占50 2 多发伤的概念 指在同一外力作用下 机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤 其中之一是致命的 严重多发伤的特点是伤情变化快 各部分损伤互相影响 有报道 受伤2个 3个 4个 5个部位的死亡率为49 60 68 和71 因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在 而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要 3 关键词 同一外力作用解剖部位至少有一处是致命的 4 解剖部位 指头 面 颈 胸 腹 骨盆 脊椎 上下肢 体表9个部位的损伤 5 概念 6 常见病因及损伤部位 7 多发伤诊断标准 颅脑伤颅内血肿 脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤 血肿 颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折 肺及气管挫裂伤 心脏及大血管损伤 纵膈气肿 心包堵塞 血气胸 膈疝 连枷胸等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂 如肝破裂 脾破裂 肾破裂等骨折由于骨折可能导致大出血危机生命 如骨盆骨折伴休克 四肢骨折伴休克 神经系统损伤等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症 凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤 8 临床表现 致伤因素 常由交通事故 道路 铁路 航空 航海 坠落伤 塌方 爆炸等 9 据世界卫生组织统计 全世界每年因车祸死亡者约为126万人 受伤者1500万人 即每2秒钟有一人受伤 每50秒钟有一人致死 我国每年因车祸死亡6万 8万人 交通事故是人类死亡的第五大要因 仅次于心脏病 癌症 突发病 卒中 和肺炎 交通事故占各种死亡总数的比重最大 约为50 道路交通事故比航空交通事故等严重得多 从交通事故总死亡人数来看 道路交通事故占93 铁路占2 航空占2 水运占3 我国车祸年死亡人数居高不下 10 临床表现 致伤因素 死亡率高 常由交通事故 道路 铁路 航空 航海 坠落伤 塌方 爆炸等 胸 头和腹84 4 胸 头 腹 四肢87 颅脑外伤合并休克90 11 3个死亡高峰 第一死亡高峰出现在伤后数分钟内 为即时死亡 死亡原因主要为脑 脑干 高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂 往往来不及抢救 12 3个死亡高峰 第二死亡高峰出现在伤后6 8h之内 这一时间称为抢救的 黄金时间 死亡原因主要为脑内 硬膜下及硬膜外的血肿 血气胸 肝脾破裂 骨盆及股骨骨折及多发伤大出血 如迅速及时 抢救措施得当 大部分病人可免于死亡 这类别人是抢救的主要对象 13 3个死亡高峰 第三死亡高峰出现在伤后数天或数周 死亡原因为严重感染或器官功能衰竭 无论在院前或院内抢救多发伤病人时 都必须注意预防第三个死亡高峰 如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来 院内抢救时 早期有多次的抗休克 都可以预防和减轻肾功能衰竭 14 临床表现 致命因素 死亡率高 休克发生率高 常由交通事故 道路 铁路 航空 航海 坠落伤 塌方 爆炸等 胸 头和腹84 4 胸 头 腹 四肢87 颅脑外伤合伴休克90 发生率为50 多为创伤性 失血性休克 15 休克是创伤致死的主要原因 严重胸外伤伴气胸者休克发生率70 腹外伤伴肝脾破裂 80 严重骨盆骨折 35 严重四肢骨折 25 多发伤 50 70 16 休克的临床表现 低血容量休克 失血 血浆外渗心源性休克 张力气胸 心包压塞 心肌挫伤 心梗轻度休克 失血为血容量10 20 中度休克 失血为血容量20 40 尿量减少 小于1ml kg h重度休克 失血为血容量 40 烦躁 昏迷 17 临床表现 致命因素 死亡率高 休克发生率高 容易漏诊 常由交通事故 道路 铁路 航空 航海 坠落伤 塌方 爆炸等 胸 头和腹84 4 胸 头 腹 四肢87 颅脑外伤合伴休克90 发生率为50 多为创伤性 失血性休克休克后8h救治死亡率 75 部位 胸 腹 腹膜后大出血及腹腔肠道损伤 18 多发伤容易漏诊 损伤部位多明显外伤与隐蔽外伤同时存在闭合伤与开放伤同时存在大多数伤员不能诉说伤情 19 漏诊的原因 未能按多发伤抢救常规进行重点检查 专科医生受专业限制只满足于本专科诊治 而忽略了其他部位创伤 易被易于觉察的伤情所左右 忽视了深在 隐蔽的创伤 某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显 没有引起重视 多发伤时如漏诊胸 腹 腹膜后内出血 往往会失去抢救机会 这是多发伤抢救中一个值得注意的问题 20 多发伤的救治 21 一 现场急救1 快速检伤分类 22 按ABCDEF顺序检查 23 几种国际上普遍采用的院前评分和分拣方法 一 创伤指数 TI 5 9分为轻伤 10 16分为中度伤 17分为重伤 现场急救人员可将TI 10分的伤员送往创伤中心或大医院 24 二 CRMAS评分法 总分9 10为轻伤 7 8为重伤 6分为极重度伤 以循环 呼吸 腹部情况 运动 语言为评判标准的方法 每项内容分为0 2三个分值 五项分值相加即为伤员的CRMAS得分 25 三 创伤评分 1 昏迷评分GCS评分 2 呼吸频率 3 呼吸困难 5 毛细血管充盈 4 收缩血压 上述5项相加为创伤评分 低于12分者生存率很低 14 15为5分11 13为4分8 10为3分5 7为2分3 4为1分 20 24为4分25 35为3分 35为2分 10为1分无为0分 无为1分有为0分 90mmHg为4分70 89mmHg为3分50 69mmHg为2分0 49mmHg为1分无脉搏为0分 正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分 26 批量伤员分拣方法 所有轻伤 用绿色标记 步骤 27 2 现场急救处理第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤1 解除窒息 疏通气道 2 制止大出血 3 解除心包填塞 4 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5 解除过高的颅内压 28 二 多发伤院内急救措施 根据抢救原则先抢救生命后治疗 可按以下步骤进行第一步骤1 把握生命特征 检查呼吸 血压 心率 意识 瞳孔 2 脱去衣服 迅速估计伤情 29 急救措施 第二步骤1 心跳呼吸骤停者予以心肺复苏 神志昏迷者保持呼吸道通畅 给氧 2 迅速开放两条以上静脉 同时配血 3 有明显外伤者给予止血 可加压包扎缝扎 必要时输血 4 心电监护 监测生命体征 30 急救措施 第三步骤1 详细询问病史 分析受伤情况 询问患者或护送人员 事故目击者 病史询问很重要 了解受伤时间 方式 撞击部位 落地位置 现场处理经过 上止血带时间 是否有昏迷等 2 仔细体格检查 31 体格检查 对危重伤员早期检查的目的 主要是判明有无致命伤 特别是隐蔽的致命伤 在数分钟内对各系统作一初步检查 按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序 32 体格检查 按Crashplan顺序检查 C cardiac 心脏 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limbs 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 33 急救措施 第四步骤1 查血常规 凝血 电解质 肝肾功能 动脉血气分析等检查 2 如果伤员全身情况允许 可以搬动 则进行X线检查 超声检查 CT检查及MRI检查等 3 如果病情危重 血压 呼吸不稳 不宜搬动 应做床旁拍片 床旁B超检查 34 急救措施 第五步骤施行确定性治疗 如各种手术 胸腔式引流 颈椎牵引 骨牵引及石膏固定等 35 三 急救护理要点 对多发性创伤伤员的抢救必须迅速 准确 有效 做到抢救争分夺秒 准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础 1 脱离危险环境2 呼吸道管理3 迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4 处理活动性供血 包扎 止血及镇痛5 解除气胸所致的呼吸困难6 伤口处理7 安全转运和途中监护 36 脱离危险环境 抢救人员到达现场后 应使伤员迅速 安全的脱离危险环境 排除可以继续造成伤害的原因 如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来 应转移到通风 安全 保暖的地方进行抢救 37 呼吸道管理 畅通气道 仰头抬颏法开放气道 清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道 鼻导管给氧颌面 喉部损伤 环甲膜穿刺 气管切开胸部外伤 张力性气胸 气管切开 闭式引流机械通气 38 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则 快 足 快 迅速建立2 3条输液通道 观察CVP BP CVP 3cmH2O 快速输液CVP 15cmH2O 心排量达顶点CVP 20cmH2O 心衰BP CVP 3 15cmH2O不能判断心功能 39 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 足 输液总量 估计失液量补液总量 失液量2 3倍休克愈重 持续时间愈长 输液更多10000 150000ml 24h 150ml kg d 40 处理活动性供血 包扎 止血及镇痛 立即控制明显的外出血局部加压包扎止血临时指压止血填塞止血抬高肢体止血止血带 41 解除气胸所致的呼吸困难 对开放性气胸 应迅速用厚层无菌材料 纱布等严密封闭伤口 将开放性气胸变为闭合性气胸 伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时 可用棉垫加压包扎 使胸壁固定有张力 气胸 呼吸困难 气管明显移位者 应紧急于患侧胸壁第二肋间插入针头排气减压 闭合性气胸量较大者 置胸腔引流管 42 伤口处理 伤口用无菌材料覆盖 或用洁净的布类物品代替外用绷带或布条包扎 创面中外露的骨折湍 肌肉 内脏 脑组织都禁忌回纳入伤口内 以免加重损伤和增加污染 伤口内异物或血凝块不要随意去除 以免再度大出血 43 安全转运和途中监护 在伤员多 病情复杂 需牵涉到多个专科