梗阻教案优秀课件.pptVIP

泌尿系梗阻 1 医药交流课件 第一节概论泌尿系可分为 1 尿液生存部分2 尿液引流排泄部分 1 上尿路 肾盂 肾盏 至输尿管膀胱的开口 2 下尿路 膀胱颈至尿道外口 2 医药交流课件 膀胱介于上下尿路之间 尿路任何部位的管腔狭窄 阻塞以及神经肌肉的功能障碍都将影响尿液的引流和排泄 造成尿液淤滞都称为尿路梗阻 尿路梗阻是泌尿系常见的病症之一 如处理不及时 将造成肾积水 肾功损害 危及病人生命 3 医药交流课件 膀胱以上的梗阻 上尿路 直接影响肾 积水发生快 但仅影响一侧肾 如果梗阻在膀胱颈以下 下尿路 早期有膀胱作缓冲对肾影响慢 但最终导致双肾积水 4 医药交流课件 病因尿路梗阻可以是泌尿系内病变 也可是泌尿系以外的疾病继发 可发生在尿路的任何部位 可有多种分类 5 医药交流课件 6 医药交流课件 依性质1 机械性梗阻 结石 肿瘤 狭窄 2 动力性 神经肌肉发育不全或神经病变 依部位1 上尿路 发生快 影响一侧肾 2 下尿路 发生慢 双侧肾 直接影响排尿 排尿症状出现早 7 医药交流课件 尿路梗阻还可分为 先天和后天急性与慢性完全和不完全间歇和持续也可以是医源性的 如盆腔肿瘤放射治疗后 不同年龄梗阻原因也不同 8 医药交流课件 病理生理基本病理改变是梗阻以上尿路扩张 早期管壁肌肉增厚 加强收缩 梗阻后期失去代偿 管壁变薄 肌萎缩 张力下降 如膀胱以下长期严重梗阻 可使输尿管膀胱连接部的活瓣作用丧失 至尿液返流 终至肾积水 9 医药交流课件 梗阻后肾盂内压上升达一定程度 3 3KP 25mmHg 可使肾小球滤过停止 尿液形成停止 但是肾内血循环仍存在 保持正常 梗阻后约1小时 肾内 安全阀 开放 肾盂内尿液经肾窦直接入肾实质 引起 1 静脉 2 淋巴管 3 肾盂和肾的周围 4 肾盂肾小管反流 10 医药交流课件 此时肾盂内压下降 肾小管肾小球囊内压下降 肾小球滤过恢复 但所形成的尿液不是进入输尿管而是进入肾实质内 这种肾内 安全阀 的开放 在梗阻时起到保护肾的作用 使急性梗阻在短时间内不致严重损害肾组织 但如梗阻不解除 尿液继续分泌 肾小管特别是曲小管内的压力逐渐升高 压迫曲小管附近的血管 就会引起肾组织的缺氧和萎缩 11 医药交流课件 因此除了肾盂内的持续高压直接压迫肾乳头外 肾积水时肾实质的萎缩也由于缺氧所致 急性梗阻时 肾实质可较快萎缩 体积无明显增大 慢性或间歇梗阻时 肾实质萎缩变薄 肾盂容积增大 形成一个巨大水囊 12 医药交流课件 泌尿系梗阻 最危险的是细菌可直接进入血循环 经肾盏穹隆部 因之 梗阻合并感染时 不仅感染难以控制 且易发展为菌血症 13 医药交流课件 第二节肾积水尿液从肾盂排出受阻 造成肾内压升高 肾盂肾盏扩张 肾实质萎缩 就叫肾积水 14 医药交流课件 临床表现泌尿系及其邻近部位各种病变 引起尿路梗阻 最终都造成肾积水 由于梗阻原发病因 部位和程度的差异 在不同病人肾积水的临床表现和过程并不一致 15 医药交流课件 1 结石 肿瘤 炎症引起者 可出现原发病特有的症状 肾绞痛 血尿 尿路刺激症状 2 肾盂输尿管连接部的畸形狭窄 异位血管压迫者发展比较缓慢 可长期无症状 积水达一定程度时 可出现腹部囊性包块 不痛 在间歇性肾积水者 随着腹部包块增大 可出现绞痛 常在数小时排出大量尿液后缓解 包块缩小或消失 若干天后又复出现 16 医药交流课件 3 积水并发感染可出现寒颤 发烧 头痛等全身中毒症状 有的病人还可出现尿路刺激症状 如积水不解除 感染难以控制 最终形成脓肾 长时间梗阻引起的肾积水 终将导致肾功下降 双侧肾或孤立肾发生完全梗阻时 可发生无尿 以致肾功衰 17 医药交流课件 诊断肾积水诊断不难 但要查明病因及肾损的程度对治疗提供依据 1 B超 作为首选 但要与肾囊肿鉴别 2 同位素肾图 梗阻图形 利尿性肾图 由于利尿 尿量增多致梗阻曲线更明显 18 医药交流课件 3 IVP 肾实质显影的时间延长 是由于肾小球滤过率下降 肾小管尿液流出缓慢 和水的重吸收增加 以致造影剂聚集在肾皮质内 主要在曲小管内 而使肾的影像较清晰 19 医药交流课件 4 CT 可确定肾的大小 性状 位置 显示梗阻原因 5 MRU6 实验室检查 肾功 电解质 酸碱平衡 尿常规和尿培养 结核菌 脱落细胞 20 医药交流课件 治疗原则 除去病因 解除梗阻病因治疗 取石 狭窄切吻合 21 医药交流课件 1 肾造瘘 病情危重 梗阻原因不能去除时 先在梗阻以上引流 带病情好转 再作去除病因手术 梗阻原因不能去除时 则要作永久性的肾造瘘 2 肾切除 积水重 功能差或无功能 严重感染 肾积脓 对侧肾功良好 可切除病肾 22 医药交流课件 第二节良性前列腺增生是老年男性常见病因 病因不清 但目前公认的是老龄和有功能的睾丸是发病的基础 两者缺一不可 上皮和基质的相互影响 各种生长因子的作用随着年龄的增大 睾酮和双氢睾酮以及雌激素的改变或失去平衡 是前列腺增生的主要原因 23 医药交流课件 24 医药交流课件 25 医药交流课件 26 医药交流课件 病理正常前列腺1 内层 围绕尿道周围的腺体 又叫移行带 是增生部位 2 外层 前列腺腺体 受压萎缩 27 医药交流课件 良性前列腺增生引起的排尿梗阻有以下三方面因素 1 平滑肌 前列腺内尤其是围绕膀胱颈的 含有丰富的a肾上腺素能受体的平滑肌 在膀胱平滑肌收缩时并不松弛 造成梗阻 增生的平滑肌 在膀胱颈部形成环状结构 28 医药交流课件 2 腺体 瘤 增大阻塞尿道 使后尿道弯曲 延长 受压变窄 中叶腺体可突向膀胱形成活瓣 3 逼尿肌 代偿性肥大形成小梁小室 并可发生不稳定的逼尿肌收缩 产生膀胱高压 有时出现尿失禁 残余尿 充盈性尿失禁 膀胱输尿管反流 肾积水 肾功降低 结石 感染 29 医药交流课件 30 医药交流课件 31 医药交流课件 32 医药交流课件 临床表现前列腺在40岁时开始增生 一般在50岁后出现症状1 尿频 最初症状 早期是因前列腺充血刺激引起 夜间明显 如病情发展 膀胱残余尿增加 膀胱内有效容量下降 尿频就更明显 33 医药交流课件 2 排尿困难 呈进行性加重 发展缓慢 排尿无力 慢 细 滴沥不尽 短 3 尿潴留 过多残余尿至膀胱失去收缩能力 出现尿潴留 充盈性尿失禁 可因气候变化 受凉 饮酒 劳累等诱发急性尿潴留 34 医药交流课件 4 其它症状 合并感染可出现尿急尿痛 合并结石时梗阻进一步加重 并有血尿 前列腺还可因粘膜充血水肿 静脉瘀张引起出血 甚至大量血尿 晚期可出现肾积水 肾功不良的现象长期用力排尿出现腹压增高 可并发疝 脱肛 痔疮 35 医药交流课件 诊断病史 体检老年男性 50岁以上 进行性排尿困难肛门指检 有效简单膀胱镜检查 了解前列腺 尤其是中叶增生 并可了解膀胱内其它病变 36 医药交流课件 37 医药交流课件 38 医药交流课件 39 医药交流课件 40 医药交流课件 B超 大小 残余尿尿动力学 梗阻性还是动力性及逼尿肌的功能 血清前列腺特异抗原测定 PSA 排除癌症 前列腺癌 PSA升高 正常 4ng 4 10ng可疑 10 20ng高度怀疑 20ng以上 前列腺癌可能性极大 应作前列腺穿刺活检确诊 但前列腺按摩 前列腺后尿道炎症 经尿道检查等 会使PSA升高 应注意 41 医药交流课件 鉴别诊断1 膀胱颈硬化症 挛缩 症状出现早 40 50岁 梗阻症状重而肛检前列腺不大2 前列腺癌 质硬如石或有质地坚硬的结节 3 膀胱癌 位于膀胱颈部的膀胱癌有梗阻 但有血尿 膀胱镜鉴别4 神经源性膀胱功能障碍 有神经损害病史 尿动力学可鉴别 5 尿道狭窄 外伤或炎症史 42 医药交流课件 治疗梗阻轻或难以耐受手术的 可采用非手术疗法或姑息性手术 梗阻明显则手术治疗 1 等待观察 因此病长时间内变化不大 症状轻 可等待 一旦有加重再选择治疗 43 医药交流课件 1 药物 1 a受体阻滞剂 a受体主要分布在前列腺基质平滑肌 在前列腺增生时 基质增生比腺上皮更为明显 阻滞a受体可降低平滑肌张力 减少尿道阻力 改善排尿 特拉唑嗪 派唑嗪 2mgqn 哈乐 a1a受体阻滞剂 0 2mgqn对血压改变最小 竹林安10mgbid对血压影响大 44 医药交流课件 45 医药交流课件 1 5a还原酶抑制剂 抑制睾酮转化为双氢睾酮 可以使前列腺缩小 保列治5mgqd3 6月 爱普力特5mgbid四个月以上 46 医药交流课件 2 手术 适应症 残余尿大于50ml 发生过尿潴留 肾功损害 有并发症的 如结石 肿瘤 尿流