药品不良反应报告表.doc_第1页
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文档简介

药 品 不 良 反 应 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：性别：男女出生日期： 年月日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品月 日月 日月 日 月 日月 日 月 日并用药品月 日 月 日月 日 月 日月 日 月 日不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间： 年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因 病来我院（门诊、住院）治疗， 年 月 日 时遵医嘱给予 （ g 、mg、ug、ml或IU）加 溶媒 ml（静滴、肌注、口服或外用）， 日 次，约 （天、小时、分钟）输入 ml后，出现 等症状，查体 ，诊断为药物不良反应，遵医嘱给予 等治疗，约 （天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转、无明显好转或进一步加重）。此后（未再继续使用该药、继续使用该药）。 不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱： 科室：签名：报告单位信息单位名称： 联系人： 电话： 报告日期： 年月
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