常见脑炎的诊断与鉴别课件.ppt

常见脑炎的诊断与鉴别诊断 1 病脑 化脑 结脑CSF的不同特点 2 续表1 3 第一部分病毒性脑炎 病毒性脑炎 是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症 如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎 2岁以内小儿发病率较高 6 11月份发生较多 4 临床表现 因脑受累部位 程度不同 表现多种多样 轻重不一 可1 2周恢复 也可数周或数月恢复 可由轻 迅速加重 也可突然起病 但大多先有前驱症状 5 一 前驱症状 上感症状 头痛 发热 精神萎靡 恶心 呕吐 腹痛 肌痛 二 神经系统症状 体征 6 1 颅内压增高 头痛 呕吐 血压升高 心动过缓 婴儿前囟饱满 严重时可呈现去脑强直状态 甚至脑疝发生 2 意识障碍 轻者可无 重者可有 或有精神症状和异常行为 少数精神症状非常突出 7 3 惊厥 全身性或局灶性抽搐 4 病理征和脑膜刺激征均可阳性 5 局灶性症状体征 如肢体瘫痪 失语 颅神经障碍 8 一侧大脑血管病变为主时 急性偏瘫 小脑受累明显 共济失调 脑干受累明显 交叉性偏瘫 中枢性呼衰后组颅神经受累明显 吞咽困难 声音低微 基底神经节受累明显 手足徐动 舞蹈动作 扭转痉挛 9 三 其他系统症状 如单纯疱疹v脑炎 口唇或角膜疱疹 肠道v脑炎 心肌炎 各种皮疹 腮腺炎v脑炎 腮腺肿大 10 第二部分化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎 细菌性脑膜炎 化脑 是由各种化脓菌引起的脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病 2岁以内婴幼儿多见 冬春季多发 11 许多化脓菌均可引起 新生儿及2 3月以内婴儿化脑常为大肠杆菌 其他G 杆菌 B族溶血性链球菌 葡萄球菌 出生2 3月后小儿多为B族流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 5岁以上儿童主要为脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 12 发病机制 多为由体内感染灶 主要为上呼吸道 其次为皮肤粘膜等 化脓菌 入血流产生菌血症或败血症 通过脑屏障至脑膜 大量繁殖致蛛网膜 软脑膜等部位的化脓性脑膜炎 少数可由邻近组织感染扩散引起 如鼻窦炎 中耳炎 乳突炎 头面部软组织感染 颅脑外伤 手术 脑脊膜膨出继发感染等 13 1 感染扩散 脑室内膜 脑室膜炎 脓液阻塞 粘连 纤维化 孔 管流通不畅 马氏孔 路氏孔 室间孔 正中孔 外侧孔 大脑及中脑导水管 阻塞性脑积水 14 2 软脑膜下 脑室周围的脑实质 细胞侵润 出血 坏死变性 脑膜脑炎 3 大脑表面 基底部 蛛网膜颗粒 炎症粘连 萎缩 CSF回吸收障碍 交通性脑积水 15 4 炎症 脑神经 失明 耳聋 面瘫等 5 炎症 血管通透性增高以及经脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎 硬膜下积液 积脓 16 6 炎症 脑水肿 CSF循环障碍 硬膜下积液等 颅内压增高 可出现脑疝 7 炎症 血管通透性增加 CSF中蛋白增加 17 8 葡萄糖运转障碍 利用增加 CSF中葡萄糖含量下降 可出现乳酸酸中毒 9 脊神经及神经根受累 脑膜刺激征 10 以上因素综合 意识障碍 运动障碍 感觉障碍 惊厥 18 临床表现 一 前驱症状 多数起病较急 发病前数日常有上感或胃肠道症状 暴发流脑起病急骤 迅速出现进行性休克 皮肤出血点或瘀斑 DIC 中枢神经系统 CNS 功能障碍 19 二 全身感染中毒症状 高热 头痛 萎靡 乏力 关节酸痛 皮肤出血点或瘀斑 充血性皮疹 由全身感染或菌血症所致 小婴儿常拒食 嗜睡 易激惹 烦躁哭闹 目光呆滞 20 三 NS表现 1 脑膜刺激征 颈项强直 kernig征 Brudzinski征 21 2 颅内压增高 头痛 喷射性呕吐 可以血压升高 心动过缓 婴儿可前囟饱满紧张 颅缝增宽 重症可呼吸 循环功能改变 昏迷 去大脑强直 甚至脑疝 若颅内压增高时间较长 眼底检查可见视乳头水肿 22 3 意识障碍 嗜睡 模糊 昏迷等 也可烦躁不安 激惹 迟钝等精神症状 4 局灶体征 部分因颅神经受累 肢体瘫痪 感觉异常 多由血管闭塞引起 23 新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征 颅内压增高和脑膜刺激征常不明显 发热可有可无 甚至体温不升 主要表现为 少动 哭声弱或呈高调 拒食 呕吐 吸吮力差 黄疸 发绀 呼吸不规则 甚至惊厥 休克 昏迷 24 并发症 一 硬膜下积液 约30 60 可有 1岁以内流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎较多见 二 脑室管膜炎 多见于诊疗不及时的G 杆菌引起的小婴儿脑膜炎 25 三 脑性低钠血症 炎症 下丘脑或垂体后叶 抗利尿激素异常综合症 SIADH 低钠血症和血浆渗透压降低 加重脑水肿 惊厥 意识障碍 四 脑积水 26 五 其他 脑神经受累 失明 耳聋等 脑实质受累 继发性癫痫 瘫痪 智力低下 27 新型隐球菌脑膜炎 深部真菌病 起病较慢 以进行性颅内压增高致剧烈头痛为主要表现 CSF检查似结脑 确诊 CSF墨汁染色见有厚荚膜的发亮园形体 或培养基上有新型隐球菌生长 28 第三部分结核性脑膜炎 结核性脑膜炎 常为全身性栗粒结核病的一部分 由血行播散通过血脑屏障 也可由脑实质或脑膜的结核灶破溃 结核菌进入蛛网膜下腔中CSF 致脑膜 颅神经 脑血管 脑实质 脊髓等病变 而出现各种症状 为小儿结核病中最严重类型 常在原发感染一年内发生 3 6个月易发生 3岁内约占60 发病率较成人高8 10倍 29 一 早期 前驱期 约1 2周 主要为小儿性格改变 如少言 懒动 易倦 烦躁 可有发热 食欲不振 盗汗 消瘦 呕吐 便秘或腹泻 年长儿可诉头痛 婴儿表现为蹙眉皱额 凝视 嗜睡 发育迟滞等 30 二 中期 脑膜刺激征期 约1 2周 主要为颅高压和脑膜刺激征 如剧烈头痛 喷射状呕吐 嗜睡 烦躁 惊厥 颈项强直 Kernig征和Brudzinski征阳性 婴幼儿可有前囟膨隆 颅缝增宽 此期可出现颅神经障碍 等 和脑炎表现如定向 语言 运动障碍等 31 三 晚期 昏迷期 约1 3周 以上症状渐重 意识障碍加深 蒙眬 半昏迷 昏迷 惊厥频繁发作 极度消瘦 舟状腹 常水盐代谢紊乱 最终颅内压急剧增高导致脑疝 呼吸循环中枢麻痹死亡 32 常见脑炎除以上鉴别诊断以外 还需鉴别的几种疾病一 瑞氏综合征 Reye s 是儿童期较常见的急性神经系统疾患 1963年首先由Reye等报告 临床特点是起病急骤 先有呼吸或消化道感染症状 发热 反复呕吐 进行性意识障碍以至昏迷 33 此外最突出的体征是肝脏轻中度肿大 质低坚韧 偶见黄疸 心肌受损时可心律失常 病理特点是急性脑水肿和内脏 主要为肝 脂肪变性 现公认是一种线粒体急性损伤所引起的代谢反应 34 至今病因未明 可能与感染 环境 化学剂 宿主反应 免疫异常 有关 多见于 岁婴幼儿 死亡率约 重者即使存活 也有不同程度后遗症 现仍无统一的诊断标准 具有以下情况时可作出诊断 35 病前有呼吸道和消化道感染史 反复呕吐 惊厥 进行性意识障碍以至昏迷 无神经定位体征及脑膜刺激征 肝大 质硬 偶有黄疸 谷草 谷丙转氨酶 肌酸磷酸肌酶 血氨 凝血酶原时间延长 血糖 36 压力 细胞数及蛋白正常 脑电图可广泛慢波 严重者有广泛的限局性阵发性癫痫波 据临床表现可分为 期 期以后致死率 致残率高 目前无特效治疗 综合治疗的原则是抢救生命的脑水肿 脑疝及肝功衰竭 并予以支持治疗 37 二 急性中毒性脑病 是急性全身感染时出现类似脑炎的表现 并常有惊厥及昏迷 原发病以败血症 重症肺炎 中毒型痢疾 伤寒多见 产生的原因尚不清 病理改变为脑水肿 脑血管充血 由于缺氧引起神经细胞损伤 临床特点为无脑膜刺激征 CS