抗菌药物的合理应用39097.doc

抗菌药物的合理应用使用抗菌药物前思考的九个问题1、是否具有应用抗菌药物的指征2、用药前是否采集了适当的标本，并进行了细菌学检查3、最可能是什么微生物感染，感染部位4、如果有几种抗生素选择，何种最佳5、患者方面的因素：年龄、基础疾病等6、给药的途径7、给药的剂量8、细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案9、疗程及长期用药是否会导致耐药合理使用抗菌药物的基本原则 诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫等病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物。熟悉抗菌药物的作用；药代动力学特点；相关的病院学检测；根据病人不同的生理病理及免疫状态用药；掌握联合用药的适应症；预防和局部用药要控制或尽量避免；选择适宜的剂量给药方案和疗程；抗菌药物的分级管理；抗菌药物的作用机制作用于细胞壁：磷霉素、糖肽类、-内酰胺类；损伤细胞膜：多粘菌素、两性霉素B、制霉菌素、吡咯类、杆菌肽；抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利奈唑胺；抑制核酸合成：利福霉素类、喹诺酮类，呋喃类、甲硝唑；抑制叶酸合成：磺胺类；合理使用抗菌药物的基本原则1、熟悉抗菌药物的作用抗菌作用（抑菌或杀菌作用）副作用抗菌作用抗菌谱v -内酰胺类1 青霉素类：青霉素： G细菌：链球菌，白喉，炭疽，厌氧杆菌 G细菌：脑膜炎，淋菌，百日咳、流感 其 它：螺旋体（梅毒、钩体）耐酶青霉素(苯唑西林，氯唑西林，双氯西林）广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林）：肠球菌，G杆菌抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）2 头孢菌素类：头孢菌素 G球G杆铜绿假单胞菌一代：唑啉、拉定、噻吩 + -二代：呋辛、克洛 + + -三代：噻肟、曲松、唑肟、地秦+ +-三代：他啶、哌酮 + + +四代：头孢吡肟 + + +口服头孢菌素一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯三代：头孢克肟、头孢泊肟脂对肠球菌、支原体、衣原体无效对青霉素高耐药的肺链无效三代对产-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌无效超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导l 对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制l 治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林），部分对四代头孢菌素敏感。3 碳青霉烯类：常用碳青霉烯类超广谱、高效能亚胺培南：亚胺培南/西司他丁钠(泰能)美罗培南：作用与亚胺培南相似帕尼培南：帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）多利培南：抗G+菌超过美罗培南，抗G-菌超过亚胺培南，抗铜绿假单胞菌作用最强。应用碳青霉烯类的注意事项不宜用于：MRSA，耐万古霉素的肠球菌，多数社区获得性肺炎，术前预防。不单独用于严重的肠球菌感染。嗜麦芽窄食假单胞、黄杆菌属、衣原体及真菌对其天然耐药。剂量不宜太大、使用时间不宜过长。根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意菌群失调。胆汁中浓度低，不是胆道感染败血症的最佳用药。可诱发癫痫，不用于CNS感染（美罗培南可）。氨曲南抗菌谱窄 主要针对G-需氧杆菌（肠杆菌科细菌），对G+菌及厌氧菌无效；对铜绿假单胞菌有效；不易导致二重感染；主要通过肾脏排泄，肾衰者慎用；体液穿透性很好，但脑脊液穿透性有限。头霉素类：头孢西丁（美福仙）、头孢美唑、头孢替坦 厌氧菌效果好（脆弱类杆菌），口腔和肠道厌氧菌最有效的抗菌药物。氧头孢烯类：拉氧头孢 抗菌谱与三代头孢菌素相似，对厌氧菌效果好，出血等副作用限制其应用。4 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦 5 其它：肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导l 对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制l 治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林），部分对四代头孢菌素敏感。v 氨基糖苷类：对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有抗菌作用，对铜绿假单胞菌无作用链霉素、卡那霉素；对肠杆菌科、葡萄球菌属细菌和铜绿假单胞菌均有抗菌作用庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺米星、奈替米星、依替米星；因毒性较大，仅供口服者新霉素、巴龙霉素（对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用）；单纯性淋病治疗大观霉素；氨基糖苷类杀菌剂抗菌谱广：G+球菌（金葡菌）、需氧G杆菌强杀菌、结核分枝杆菌；脑膜炎球菌、淋球菌、链球菌、厌氧菌、流感杆菌、支原体效果不好；对MRSA感染治疗无效；肠球菌：与青霉素或万古霉素联用效果好；肾功正常者吸收排泄好，血浆蛋白结合率低，PAE明显；与-内酰胺类有协同作用；不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死；用法：一天一次给药。新生儿、婴幼儿、孕妇、哺乳期患者、老年患者尽量避免使用。氨基糖苷类在儿科领域的应用不作为一线用药；严重的阴性菌感染权衡利弊后应用；TDM；定期小便常规或更敏感的方法；询问耳聋家族史，疗程14天以内，避免与肾损害药物同用，不宜同用氨基糖苷类，或先后应用；v 喹诺酮类：氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用；既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用；可抑制茶碱代谢而致茶碱类药物血药浓度增加而出现不良反应；避免与制酸剂同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾小管内的溶解度减小，易析出结晶损伤肾脏）；伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选；对MRSA无效。 喹诺酮类药物分类及作用 G+ G- 铜绿假单胞菌 支衣原体 肠球菌 厌氧 军团 其它二代：诺氟、依诺 +- + - - - -二代：环丙、氧氟、左氧 + + + - - - 分枝三代：司帕、加替 + + + + 部分有效 + 分枝四代：莫西 + + + + + + 分枝v 大环内酯类：红霉素麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用，避免引起心脏不良反应肝病患者和妊娠期患者避免使用红霉素酯化物G G球菌，厌氧菌首选用药：军团菌、支原体、衣原体、百日咳阿奇霉素、克拉霉素半衰期长，疗效好，副作用少。克拉霉素，可用于幽门螺杆菌感染可减慢或抑菌鸟分枝杆菌的复制而用于鸟分枝杆菌感染，剂量增大v 四环素类：四环素、金霉素、土霉素多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）半合成四环素适应证：立克次体病，支原体感染，衣原体感染，回归热，布鲁菌病（联合氨基糖苷类），霍乱，兔热病（土拉热杆菌），鼠疫妊娠期、哺乳期患者和8岁以下患者不可使用肝、肾功能损害者不宜使用v 糖肽类：万古霉素、替考拉宁（不良反应较万古霉素低）应用：MRSA、肠球菌感染、青霉素高耐的链球菌、艰难梭菌副作用：耳毒性、肾毒性、变态反应v 氯霉素：适应证：细菌性脑膜炎、脑脓肿（非首选）、伤寒（非首选）、厌氧菌感染（脆弱拟杆菌）、立克次体感染；有血液系统毒性，使用时应定期复查外周血象，避免长程用药；妊娠期、哺乳期患者避免使用；婴幼儿患者避免使用灰婴综合征；肝功能损害者避免使用；v 林可霉素类：林可霉素、克林霉素v 磺胺类：磷霉素：利福霉素：MRSA可用万古霉素+利福霉素v 恶唑烷酮类：利奈唑胺全合成抗菌药物；窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障；适应证：耐万古霉素肠球菌（VRE）、MRSA蛋白质合成抑制剂，作用于翻译的起始阶段，与核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质合成；与其他抑制蛋白质合成的抗菌药物交叉耐药很少见，体外不易诱导细菌耐药性的产生；副作用-毒性作用肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺、抗结核药物、两性霉素B肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素B、多粘菌素、万古霉素神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物心脏：大环内酯类、氟喹诺酮类药物、二性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类血液系统：氯霉素胃肠道：化学刺激及菌群失调赫氏反应及类赫氏反应：其他：牙齿毒性作用的防治熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法；慎用毒性较强的抗菌药物，尤其是特殊人群；发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素治疗；尽量避免腔内或鞘内用药；避免有类似副作用的药物联用；副作用变态反应过敏性休克药物热皮疹：青霉素类，磺胺常见血清病样反应：型变态反应，青霉素多见血管神经性水肿潜伏期710天多伴皮疹，嗜酸性粒细胞增多应用抗菌药物后，体温下降后又上升应用抗菌药物后，体温较未用前高发热不能用原有感染解释停药后23天退热副作用二重感染多发生在长期应用广谱抗菌药物的基础上病原菌多较耐药部分临床表现隐匿预后较差二重感染的治疗停用广谱抗菌药物：视具体情况定针对新病原菌治疗：尽量用窄谱抗菌药物纠正菌群失调2、抗菌药物的药代动力学特点抗生素后效应（post antibiotic effect）指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓度下降，低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。决定给药的间隔时间-依赖性抗生素（短PAE）：内酰胺类抗生素、大部分大环内酯类、克林霉素时间-依赖性抗生素（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、利奈唑胺浓度-依赖性抗生素：氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑药物的组织分布骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类前列腺：氟喹诺酮类、红霉素类胆汁：氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、强力霉素、红霉素、利福平、环丙沙星、四环素 胎儿循环：氯霉素、四环素、磺胺、氟喹诺酮类胎血/母血为50%-100%，氨基糖苷类、青霉素类、红霉素胎血/母血为30%-50%，头孢类及克林霉素小于15%脑脊液：氯霉素、磺胺类、甲硝唑、氟康唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氧氟沙星*脑脊液：青霉素、哌拉西林、三代头孢（除头孢哌酮）、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星3、相关的病原学检测（相关的实验室检测）临床常用药敏测定方法最低抑菌浓度（MIC） 纸片法 自动化学药敏测定仪 E测定法结果：高敏(S)、中敏(I)、耐药(R)4、根据病人不同的生理病理及免疫状态用药肝功能不全者抗生素的应用肝脏自身的代谢和清除能力降低；侧支循环，减少了药物经肝脏代谢和解毒作用；白蛋白低，游离药物增加；胃肠道粘膜淤血明显影响口服药物的吸收。正常剂量全使用：氨基糖苷类、糖肽类、青霉素及部分头孢菌素（头孢唑林、他啶），氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星 严重肝病时需减量使用：哌拉西林、头孢哌酮、噻肟、噻吩、曲松，氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑可减量使用：大环内酯类、林可霉素类避免应用：异烟肼、利福平、两性霉素B，四环素，磺胺，吡咯类肾功能不全者抗生素的应用正常剂量全使用：大环内酯类、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、噻肟、曲松，氯霉素、利福平、异烟肼、克林霉素、多西环素、两性霉素B，甲硝唑减量使用：青霉素、头孢唑林、噻吩、他啶、唑肟、吡肟、呋辛、拉定、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康唑、吡嗪酰胺避免应用：氨基糖苷类、糖肽类，确需应用应在TDM下显著减量使用妊娠期抗菌药物的应用妊娠早期避免使用：甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺妊娠后期避免使用：氯霉素全程避免使用：四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、万古霉素、磺胺谨慎使用：氨基糖苷类、异烟肼、氟康唑、万古霉素全程安全：内酰胺类、磷霉素、大环内酯类老年人感染时抗菌药物的应用避免使用毒性大的药物减量应用毒性较低的内酰胺类抗生素宜用杀菌剂 免疫缺陷患者中治疗应用尽早开始经验性治疗：粒细胞缺乏者强杀菌剂：不易耐药同时纠正免疫缺陷5、掌握联合用药的适应症联合用药机制 作用机制相同，但作用环节不同 作用机制不同，联合后发生协同作用： 联合酶抑制剂 抑制不同的耐药菌群联合用药适应症1、单一抗菌药物不能控制的严重感染2、病因未明的严重感染、混合感染3、长期用药有产生耐药可能者：结核4、减少毒性较大药物的剂量：二性霉素B+氟胞嘧啶5、其他：脑膜炎、骨髓炎等 目前比较肯定的联合用药结核草绿色链球菌及肠球菌心内膜炎耐药铜绿假单胞菌部分MRSA布氏杆菌真菌外科感染：复合外伤联合用药注意事项 毒性叠加药物的直接理化作用6、预防和局部用药要控制或尽量避免预防用药外科性适应症手术野有显著污染；手术范围大，时间长，污染机会大；异物植入手术，如人工瓣膜移植；手术涉及重要器官：眼科手术（局部用药）、 脑外科手术；高龄或免疫缺陷患者；常规用法：术前30分钟或麻醉开始时静脉滴入以保证手术时切口周围血管和组织内有较高的药物浓度；对于时间较短的清洁（2-3h以内）或含菌较少部位的手术（上消化道），术前用药一次即可，大于4小时者，术中可加用一次。7、选择适宜的剂量给药方案和疗程疗程预防用药严格意义上的外科预防用药一般不超过3天，内科预防用药视具体情况而定疗程治疗应用体温正常或症状消失3-4天感染性心内膜炎4-6周链球菌感染：10天布鲁菌病：6周或以上败血症：症状消失两周脑膜炎：两周，流脑7天，葡萄球菌和G杆菌4周，真菌性骨髓炎：四周综合治疗的重要性积极处理原发病和病灶纠正水电解质紊乱及酸碱失调输血、白蛋白、血浆应用有助于增进人体免疫功能的药物（包括抗菌药物）不合理应用选用对病原体无效或疗效不强的药物；剂量不足或过大；用于无细菌并发症的病毒感染；病原体产生耐药后继续用药；过早停药或不及时停药；药途径或间隔不正确：tid或q8h；严重毒性反应或过敏反应后继续用药；不适当的联合；过分依赖抗菌药物的预防作用而忽略必要的外科处理和综合措施；无指征或指征不强的预防用药；8、抗菌药物的分级管理 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 限