肝性脑病治疗新进展医学PPT.ppt

肝性脑病治疗新进展 Noveldevelopmentindiagnosisandtreatmentforhepaticencephalopathy 1 医药课件交流 概述 肝性脑病 hepaticencephalopathy HE 是由严重的肝脏功能失调或障碍引起的 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征 其主要临床表现为意识障碍 行为失常和昏迷 肝性脑病的发病机理迄今未完全明了 其中以氨中毒学说为核心的多因素学说倍受关注 2 医药课件交流 诊断新进展 一关于命名二关于轻微型肝性脑病三关于HE的分期方法 3 医药课件交流 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名 4 医药课件交流 5 医药课件交流 轻微型HE 取代亚临床肝性脑病的必要性亚临床 这个词有潜在的误导性 亚临床HE概念比较模糊 轻微型肝性脑病诊断有语义 semantic 和事实 factual 两方面问题 在语义水平 其心理测试异常但临床神经精神检查基本正常 在事实水平 首先 mHE是个不同的疾病 既不是发作性HE也不是持续性HE 而具有独立的发病机制 其次 神经精神障碍包括临床和亚临床两种情况 具有定性和定量特征 mHE要用检测证实 其指导原则是将HE作为一个持续进展的疾病来考虑 6 医药课件交流 轻微型肝性脑病特殊诊断方法1 神经心理测试测试HE的一个标准化测试组合包括NCT A和B 连线 line tracing 系列印迹 serial dotting 和数字 符号测试 2 神经生理测试 脑电图检查无特异性 但可用于HE的分级 诱发电位 evokedpotentials 分为视觉诱发电位 VEP 听觉诱发电位 AEP 和体表诱发电位 SEP 其中以P300听觉诱发电位的敏感性最高 3 其他试验 门脉系统性肝性脑病 PSE 指数 临界闪烁光频率 CEF 钙结合星形胶原关键蛋白S100 影像学检查 如CT MRI 质子磁共振光谱分析 MRS PET等 7 医药课件交流 三关于HE的分期方法 教科书采用的WestHaven分级标准 Glasgow昏迷评分 在HE患者中尚未被精确的评估 评分 12分即为重度HE Glasgow昏迷分级表 8 医药课件交流 治疗新进展 治疗的目的非药物治疗药物治疗HE的治疗试验评价方案 9 医药课件交流 治疗的目的 1 提供支持性的护理 2 辨别并消除诱因 3 减少来自肠道的含氮负荷 4 评估长期治疗的需要 出院时 要考虑三个因素 是否控制了潜在的诱因 HE复发的可能性有多大 是否需要肝移植 肝硬化病人出现明显的肝性脑病预后不良 1年存活率40 10 医药课件交流 非药物治疗 饮食管理避免长期禁蛋白饮食 神志清楚后 可逐步增加蛋白质至1 0 1 5g kg d 以达正氮平衡 适量补锌 醋酸锌220mgb i dpo 操控内脏循环脾肾或胃肾等侧支循环与自发性HE相关 对所有药物治疗均无效者 可采用介入技术用线圈封闭分流的血管 11 医药课件交流 药物治疗 清洁肠道 降低肠腔内PH值 乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物 对A型HE国外主张45ml hpo直至排便发生 以后调节到每日排便2 3次 通常15 45ml 8 12h 对C型HE以调节到每日排便2 3次为宜 拉克替醇 是乳果糖的三代制剂 关于酸性液灌肠问题现认为a 应使灌肠液到达右半结肠 才能降低血氨 b HE患者多伴有门脉高压性肠病 酸性灌肠液浓度不当或频繁使用 可能加重肠黏膜损害 12 医药课件交流 抑制肠道菌丛新霉素仍是常用药物 但近年来对利福平衍生物研究较多 如新近Williams等认为利福昔明 rifaximin 1200mg d可作为肝性脑病的辅助治疗 尤其适用于对新霉素耐受或伴有肾功能不全者 13 医药课件交流 促进有毒物质的代谢清除 谷氨酸盐可致代谢性碱中毒 加重肝性脑病 因此 国外已有将其淘汰的趋势 虽然如此 仍有关于精氨酸治疗肝性脑病的有效报道 认为该药疗效与一氧化氮及聚胺有关 此药呈酸性 适用于血pH偏高的患者 L 鸟氨酸 L 天门冬氨酸盐 阿波莫斯 雅博司 氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素 补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸 天门冬氨酸 可降低血氨浓度 改善临床症状 14 医药课件交流 影响神经传导类药物 氟马西尼Gouleno博士认为对于出现肝性脑病的肝硬化患者 氟马西尼可显著改善其临床与脑电图表现 氟马西尼应用的剂量1 0mgiv 15mgvd 对睡眠障碍者禁用 溴隐停现主张用于对其它治疗无反应者 30mg bid po 纳络酮Yurdaydin等发现内源性阿片类物质的积聚与肝性脑病的发病有关 纳络酮能改