感染性休克的护理课件.ppt

感染性休克 1 医药课件交流 定义 感染性休克 septicshock 亦称脓毒性休克 是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克 感染灶中的微生物及其毒素 胞壁产物等侵入血循环 激活宿主的各种细胞和体液系统 产生细胞因子和内源性介质 作用于机体各种器官 系统 影响其灌注 导致组织细胞缺血缺氧 代谢紊乱 功能障碍 甚至多器官功能衰竭 2 医药课件交流 一 病因 1 感染性休克的常见致病菌为革兰阴性菌 如肠杆菌科细菌 大肠杆菌 克雷伯菌 肠杆菌等 不发酵杆菌 假单胞菌属 不动杆菌属等 脑膜炎球菌 类杆菌等 革兰阳性菌如葡萄球菌 链球菌 肺炎链球菌 梭状芽胞杆菌等也可引起休克 某些病毒性疾病如流行性出血热 其病程中也易发生休克 某些感染 如革兰阴性菌败血症 暴发性流脑 肺炎 化脓性胆管炎 腹腔感染 菌痢 幼儿 易并发休克 3 医药课件交流 一 病因 2 宿主因素 原有慢性基础疾病 如肝硬化 糖尿病 恶性肿瘤 白血病 烧伤 器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂 抗代谢药物 细菌毒类药物和放射治疗 或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克 因此本病较多见于医院内感染患者 老年人 婴幼儿 分娩妇女 大手术后体力恢复较差者尤易发生 4 医药课件交流 一 病因 3 特殊类型的感染性休克 中毒性休克综合征 TSS 是由细菌毒素引起的严重症候群 最初报道的TSS是由金葡菌所致 近年来发现类似征群也可由链球菌引起 5 医药课件交流 二 发病机理 感染性休克的发病机理极为复杂 60年代提出的微循环障碍学说 为休克的发病机理奠定了基础 目前的研究已深入到细胞和分子水平 微生物及其毒素和胞壁组分 如脂多糖 LPS等 激活机体的各种应答细胞 包括单核 巨噬细胞 中性粒细胞 内皮细胞等 以及体液系统 如补体 激肽 凝血和纤溶等系统 产生各种内源性介质 细胞因子等 在发病中起重要作用 感染性休克是多种因素互相作用 互为因果的综合结果 6 医药课件交流 二 发病机理 一 微循环障碍的发生与发展在休克发生发展过程中 微血管容积的变化可经历痉挛 扩张和麻痹三各个阶段 亦即微循环的变化包括缺血氧期 淤血管氧期和弥散性血管内凝血 DIC 期三个阶段 7 医药课件交流 二 发病机理 二 休克的细胞机理 微循环障碍在休克的发生中固然重要 但细胞的损伤可发生在血流动力学改变之前 可能由内毒素直接引起 1 胞膜功能障碍出现最早 胞膜损伤使膜上的Na K ATP酶运转失灵 致细胞内Na 增多 K 降低 细胞出现水肿 2 线粒体是休克时最先发生变化的细胞器 当其受损后细胞出现严重功能障碍 3 溶酶体含多种酶 为细胞内主要消化系统 休克时溶酶体膜通透性增高 溶酶释出 造成细胞自溶死亡 8 医药课件交流 二 发病机理 三 休克时的代谢改变 电解质和酸碱平衡失调 在休克应激情况下 糖原和脂肪分解代谢亢进 初期血糖 脂肪酸和甘油三酯均增高 随休克进展糖原耗竭 血糖降低 胰岛素分泌减少 胰高糖素则分泌增多 9 医药课件交流 二 发病机理 四 休克时重要脏器的功能和结构改变 肾脏 肝脏 肺 心脏 脑 其他 10 医药课件交流 三 临床表现 一 除少数高排低阻型休克 暖休克 病例外 多数患者有交感神经兴奋症状 患者神志尚清 但烦躁 焦虑 神情紧张 面色和皮肤苍白 口唇和甲床轻度发绀 肢端湿冷 可有恶心 呕吐 尿量减少 心率增快 呼吸深而快 血压尚正常或偏低 脉压小 眼底和甲胄微循环检查可见动脉痉挛 11 医药课件交流 三 临床表现 二 随着休克发展 患者烦躁或意识不清 呼吸浅速 心音低钝 脉搏细速 按压稍重即消失 表浅静脉萎陷 血压下降 收缩压降低至80mmHg以下 原有高血压者 血压较基础水平降低20 30 脉压小 皮肤湿冷 发绀 尿量更少 甚或无尿 12 医药课件交流 三 临床表现 三 休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等 常有顽固性低血压和广泛出血 皮肤 黏膜和 或内脏 腔道出血 多脏器功能衰竭 主要症状表现为 急性肾功能衰竭 急性心功能不全 急性肺功能衰竭 ARDS 脑功能障碍 胃肠道功能紊乱 其他肝功能衰竭引起昏迷 黄疸等 13 医药课件交流 四 检查 1 血象 白细胞计数大多增高 在15 109 L 30 109 L之间 中性粒细胞增多伴核左移现象 血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志 并发弥散性血管内凝血 DIC 时血小板进行性减少 2 病原学检查 在抗菌药物治疗前常规进行血 或其他体液 渗出物 和脓液培养 包括厌氧菌培养 分离得致病菌后作药敏试验 溶解物试验 LLT 有助于内毒素的检测 14 医药课件交流 四 检查 3 尿常规和肾功能检查 发生肾功能衰竭时 尿比重由初期的偏高转为低而固定 1 010左右 血尿素氮和肌酐值升高 尿 血肌酐之比40mmol L 肾衰指数 1 Na 排泄分数 1 4 酸碱平衡的血液生化检查 二氧化碳结合力 CO2CP 为临床常测参数 但在呼吸衰竭和混合性酸中毒时 必须同时作血气分析 测定血pH 动脉血PaCO2 标准HCO3和实际HCO3 缓冲碱与碱剩余等 尿pH测定简单易行 5 血清电解质测定 休克病血钠多偏低 血钾高低不一 取决于肾功能状态 15 医药课件交流 四 检查 6 血清酶的测定 血清ALT CPK LDH同功酶的测量可反映肝 心等脏器的损害情况 7 血液流变学和有关DIC的检查 休克时血液流速减慢 毛细血管淤滞 血细胞 纤维蛋白 球蛋白等聚集 血液黏滞度增高 故初期血液呈高凝状态 其后纤溶亢进而转为低凝 有关DIC的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面 前者有血小板计数 凝血酶原时间 纤维蛋白原 白陶土凝血活酶时间等 后者包括凝血酶时间 纤维蛋白降解产物 FDP 血浆鱼精蛋白副凝 3P 和乙醇胶试验以及优球蛋白溶解试验等 8 其他 心电图 X线检查等可按需进行 16 医药课件交流 五 诊断 有典型临床表现时 休克的诊断并不难 重要的是要在其早期能及时发现并处理 1 早期诊断当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时 即应考虑休克的可能 早期症状诊断包括 血压升高而脉压差减少 心率增快 口渴 皮肤潮湿 黏膜发白 肢端发凉 皮肤静脉萎陷 尿量减少 25 30ml L 17 医药课件交流 五 诊断 2 诊断标准临床上延续多年的休克诊断标准是 有诱发休克的原因 有意识障碍 脉搏细速 超过100次 分钟或不能触知 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 压迫后再充盈时间超过2秒钟 皮肤有花纹 黏膜苍白或发绀 尿量少于30ml h或尿闭 收缩血压低于10 7kPa 80mmHg 脉压差小于2 7kPa 20mmHg 原有高血压者 收缩血压较原水平下降30 以上 凡符合上述第 项以及第 项中的两项和第 项中的一项者 可诊断为休克 18 医药课件交流 六 感染性休克应该如何预防 1 积极防治感染和各种容易引起感染性休克的疾病 例如败血症 细菌性痢疾 肺炎 流行性脑脊髓膜炎 腹膜炎等 2 做好外伤的现场处理 如及时止血 镇痛 保温等 3 对失血或失液过多 如呕吐 腹泻 咯血 消化道出血 大量出汗等 的患者 应及时酌情补液或输血 19 医药课件交流 六 感染性休克应该如何预防 取决于下列因素 治疗反应 如治疗后患者神志清醒安静 四肢温暖 紫绀消失 尿量增多 血压回升 脉压增宽 则预后良好 原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好 伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣 并发DIC或式器官功能衰竭者病死率亦高 有严重原发基础疾病 如白血病 淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转 夹杂其他疾病 如糖尿病 肝硬化 心脏病等者预后亦差 20 医药课件交流 七 治疗 病因治疗在病原菌未明确前 可根据原发病灶 临床表现 推测最可能的致病菌 选用强力的 抗菌谱广的杀菌剂进行治疗 在