腹部损伤课件.ppt

腹部损伤病人的护理 1 医药课件交流 概述 不论平时和战时均多见 多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤 如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤 可因大出血而导致死亡 空腔脏器受损伤破裂时 可因发生严重的腹腔感染而威胁生命 因此 早期确诊 及时处理和合理的护理 是降低腹部损伤死亡的关健 是指各种原因所致的腹壁 腹腔内器官损伤 2 医药课件交流 分类 一 根据有无腹壁及腹膜的破损 伤口 分 1 开放性腹部损伤 刀刺等各种锐器或火器伤所引起 根据腹膜是否破损分 1 穿透伤 多伴腹内器官损伤 贯通伤 盲管伤 2 非穿透伤 偶伴腹内器官的损伤 2 闭合性腹部损伤 因坠落 碰撞 冲击 挤压拳击等钝性暴力所致 可累及脏器 但体表无伤口 注 不论开放或闭合伤 关键在有无腹内脏器损伤 3 医药课件交流 二 根据损伤的腹内器官的性质可分为 1 实质性脏器损伤 1 肝脾肾等 组织结构脆弱 血供丰富 易破裂 2 损伤的排序为 脾肾肝胰2 空腔脏器损伤 上腹部碰撞 挤压 1 脏器充盈时比排空更易破裂 2 损伤的排序为 小肠 胃 结肠 膀胱等 4 医药课件交流 病理生理 一 实质性脏器损伤 一 脾破裂 占40 50 1 多见于左上腹钝器伤 尤其是并有门V高压 血吸虫病时更易损伤 2 特点 血运丰富 组织结构脆弱 易受钝性打击 挤压和术中牵拉而发生破裂 中央型 脾实质深部破裂 3 分类被膜下 脾被膜下实质部分破裂 真性 85 实质与被膜均破裂 表现 腹腔内出血和出血性休克 5 医药课件交流 中央型 被膜下破裂 被膜完整 出血量少 形成血肿 一般可吸收 被膜下血肿受微弱外力 可转为真性破裂 脾破裂合并脾蒂撕裂 出血量大 短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命 脾损伤分级无统一标准 我国 分级法 6 医药课件交流 二 肝破裂 占15 20 1 多见于右上腹受伤 右肝破裂多见 2 腹腔内最大的实质性器官 血供丰富 质地柔脆弱 易发生损伤 占腹部器官损伤的第二位 3 表现 损伤肝内血管导致出血 损伤肝内胆管 引起胆汁性腹膜炎 4 肝内血肿和包膜下血肿 活动性大出血 胆道出血或者继发感染形成肝脓肿 7 医药课件交流 真性肝破裂 实质与被膜破裂 分类被膜下血肿 实质裂伤包膜完整 急性内出血中央型破裂 脾实质深部裂伤 继发性肝脓肿 表现 腹腔内出血和出血性休克 但因有胆汁溢出腹膜炎更明显 分级 级分级法 8 医药课件交流 三 胰腺损伤 占1 2 1 多为上腹挤压伤 方向盘 腹膜后不易发现 胰瘘侵蚀强 死亡率高 2 原因 上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致 位于上腹部腹膜后脊柱前 表现 上腹痛向后肩部放射 典型腹膜炎 穿刺液和血清淀粉酶高 CT有助诊断 9 医药课件交流 2 损伤常位于胰的颈 体部 位置深 早期不易发现 3 常并发胰液漏或胰瘘 因胰液侵蚀性强 进入腹腔后 可出现弥漫性腹膜炎 又影响消化功能 故死亡率较高 10 医药课件交流 二 空腔脏器破裂如胃肠道 胆道 膀胱等破裂 先化学性 后细菌性腹膜炎 感染性休克 低血容量性休克 主要表现为 腹膜炎和全身感染征 由于空腔脏器内容物漏出引起刺激 出现恶心 呕吐 剧烈的腹痛 体查 腹肌紧张 胃穿孔呈板状腹 压痛及反跳痛 先于损伤局部随后扩散到全腹 最后出现肠麻痹等 空腔脏器内气体游离出腹腔 可致肝浊音界缩小或消失 11 医药课件交流 一 胃十二指肠损伤1 原因 上腹或下胸部的穿透伤 胃 2 十二指肠损伤的发病率很低 死亡率和并发症发生率都相当高 胰液 胆汁流入腹腔则引起严重的腹膜炎 12 医药课件交流 二 小肠损伤1 长 发生损伤的机会较多 2 小肠破裂后 大量肠内容进入腹腔 引起急性弥漫性化脓性腹膜炎 若裂口不大 或被食物渣 纤维蛋白素等堵塞 可能无弥漫性腹膜炎的表现 13 医药课件交流 三 结肠及直肠损伤1 发生率较低 2 其内容物含有大量细菌 而液体成分少 受伤后早期腹膜炎较轻 后期会出现严重的细菌性腹膜炎 处理不及时常可危及生命 14 医药课件交流 临床表现 因致伤原因 受伤脏器 损伤部位 程度不同而异 实质性脏器损伤 失血性休克为主空腔脏器损伤 弥漫性腹膜炎 感染性休克为主 15 医药课件交流 一 实质性脏器损伤 一 症状 1 腹痛 持续性 一般不剧烈 肝 胰 胆汁 胰液 化学性 弥漫性腹膜炎 明显腹痛2 失血性休克 腹腔内出血为主 面色苍白 血压 肝破裂 通过胆管进入十二指肠 黑便 呕血 二 体征 腹膜刺激征伴明显腹胀 移动性浊音 血肿时触及包块 16 医药课件交流 二 空腔脏器损伤 一 症状 1 弥漫性腹膜炎 持续性剧烈腹痛 恶心呕吐 全身感染表现 感染性休克 2 出血 胃十二指肠 呕血 直肠 鲜红色血便 二 体征 1 典型腹膜刺激征 胃液 胆汁 胰液2 游离气体 肝浊音界缩小 肠鸣音减弱或消失3 腹腔内继发感染 腹胀4 直肠指检 直肠内出血 直肠破裂口 17 医药课件交流 辅助检查 一 实验室检查1 血尿常规 血常规Hb RBC 或WBC 尿中有无红C 2 血 尿淀粉酶检查 如 表示胰或十二指肠损伤 18 医药课件交流 二 影像学检查1 X线膈下游离气体 腹内积气 积液 气液平面或脏器大小 形态改变等 2 B超 对实质脏器损伤确诊率达90 可发现血肿 脏器破裂3 CT检查 常用于B超不能明确诊断时采用 19 医药课件交流 三 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术 诊断准确率较高的手段 阳性率可达90 1 诊断性腹腔穿刺 见图 2 诊断性腹腔灌洗术 见图 四 腹腔镜检查 五 剖腹探查术 上述检查还不能确诊 在充分准备的条件下行剖腹探查 20 医药课件交流 腹腔穿刺及腹腔灌洗术 00 1000ml无菌生理盐水 21 医药课件交流 根据抽出液来确定是何种脏器损伤 若抽出不凝固的暗红色或鲜红色血液 提示实质性器官损伤或血管损伤 若抽出的血液很快凝固 多系误穿血管或刺入血肿所致 肝 脾 肾 抽出为胆汁 胆囊 胆管破裂 包括肝内胆管 食物残渣 胃 十二指肠破裂 化验为酸性 肠内容物 多为小肠破裂 化验为碱性 22 医药课件交流 尿液 膀胱破裂 若穿刺液淀粉酶升高 胰腺损伤 混浊液 胰淀粉酶增高 胰腺或十二指肠损伤 结肠损伤时 腹穿可无阳性发现 往往需经灌洗才被发现 23 医药课件交流 腹腔灌洗阳性检查结果 1 肉眼见灌洗液为血性 含胆汁 胃肠内容物或证明是尿液 2 显微镜下 RBC计数 100 109 L或WBC 0 5 109 L 3 淀粉酶 100单位4 涂片发现细菌者 24 医药课件交流 处理原则 一 现场救治 1 顺序 呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送 2 禁用止痛药3 开放伤内脏脱出切忌还纳 应加以保护 4 疑内脏伤者应详细检查和观察 在积极抗休克的同时 争取早手术探查 25 医药课件交流 二 非手术治疗 一 适应症 1 暂时不能确定有无腹腔内脏损伤2 血压稳定 收缩压在 90mmHg 心率 100次 分3 无腹膜炎体征 4 未发现其他内脏的合并伤 5 已证实为轻度实质性脏器损伤 生命体征稳定者 26 医药课件交流 二 措施1 严密观察 生命体征 腹部情况 其他 2 半坐卧位 3 禁食 禁饮 胃肠减压 4 镇痛 酌情使用止痛剂5 补液 输血 水电酸碱平衡 营养支持 抗休克 6 防治感染 使用广谱抗生素 7 尽快做好术前准备 思想 讨论 签字 备皮等 27 医药课件交流 三 手术治疗 一 手术适应症 1 腹痛 腹膜刺激征进行性加重范围扩大 2 肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者 3 全身病情恶化 脉快 体温升高者 4 膈下游离气体者 5 红细胞计数进行性下降者 6 经治疗血压不稳 休克反而加重者 7 腹穿为气体 不凝固血液 胆汁或胃内容物者 8 胃肠道出血不易控制者 9 非手术治疗期间病情加重 28 医药课件交流 二 手术要点 1 根据损伤脏器就近选择切口 2 根据腹内液性质 判断损伤的脏器 3 按顺序探查 寻找损伤之脏器 4 对损伤之脏器进行相应处理 肝脾破裂 行肝脾切除或修补 胰损伤 行胰修补或部分切除 29 医药课件交流 十二指肠破裂 行修补 破裂口空肠吻合 闭合断端 胃空肠吻合 小肠穿孔 肠修补 肠切除肠吻合 结肠穿孔 结肠造瘘 污染轻者肠修补或肠切除肠吻合 5 关腹前 应仔细清理腹腔 6 根据情况放引流 30 医药课件交流 肝脾破裂切除修补术 31 医药课件交流 护理评估 一 术前评估 1 健康史及相关因素 受伤经过 伤情 病情变化 就诊前的急救措施等 2 身体状况 腹膜刺激征的程度和范围 恶心呕吐 3 心理 社会状况 二 术后评估手术种类 麻醉方式引流 32 医药课件交流 护理诊断 护理目标 1 体液不足维持有效循环 纠正休克2 疼痛减轻疼痛3 有感染的危险未出现继发感染4 活动无耐力鼓励病人早期活动5 焦虑焦虑缓解或减轻 33 医药课件交流 护理措施 一 维持体液平衡 1 扩充血容量 休克者 建立2 3条静脉通道2 记录出入量3 定时监测中心静脉压 血压 调整输液速度和量4 观察脱水症状有无改善 神志 皮肤黏膜弹性 颜色 尿量 尿比重等 5 消除病因 及时做好术前准备6 采取合适体位 休克者休克体位 34 医药课件交流 二 有效缓解疼痛 1 体位 绝对卧床休息 禁止随意搬动 半坐卧位2 禁食和禁灌肠 诊断未明确前 绝对禁食 禁饮水和禁灌肠 3 胃肠减压 疑有空腔脏器损伤者 尽早行胃肠减压 4 观察 腹痛性质 程度 时间 规律等 5 镇静 止痛 1 非药物止痛 深呼吸 听音乐等 2 药物之痛 镇痛剂 抗生素控制腹腔感染 35 医药课件交流 三 严密观察病情1 观察全身情况 隔15 30分钟四测1次 神志瞳孔 面色 2 局部体征 腹痛 腹胀 腹膜刺激征 移动性浊音 3 注意有无合并伤 胸腹联合伤等 4 观察期禁用止痛剂5 尽量减少搬动 以免加重伤情 6 怀疑结肠破裂者严禁灌肠 36 医药课件交流 7 腹内器官损伤判断依据 受伤后短时间内即出现明显的失血性休克表现 腹部持续性剧痛且进行性加重伴恶心 呕吐 腹部压痛 反跳痛 肌紧张明显且有加重的趋势者 肝浊音界缩小或消失 有气腹表现者 腹部出现移动性浊音者 有便血 呕血或尿血者 直肠指检盆腔触痛明显 波动感阳性 指套染血者 37 医药课件交流 四 减轻恐惧心理 1 耐心解释病情2 介绍治疗过程3 理解同情病人4 现身说教法 38 医药课件交流 五 并发症的预防和护理 1 内出血 1 多取平卧位 禁止随便搬动 2 密切观察病情变化 提示有活动性出血时 应立即通知并配合医生处理 3 迅速扩充血容量及抗休克 必要时在抗休克同时进行手术止血 39 医药课件交流 2 腹腔脓肿 1 术后平卧位 麻醉清醒 生命体征平稳后取半卧位 2 病情观察 体温 白细胞及中性粒细胞计数 腹部症状 体征 观察引流液 3 防治感染 应用抗生素 脓肿切开引流 支持治疗给予高蛋白 高热量 高维生素饮食或胃肠外营养 盆腔脓肿较小时 40 430C温水保留灌肠或物理透热等疗法 40 医药课件交流 护理评价 一 病人体液平衡能否得以维持 生命体征是否稳定 有无水电解质紊乱 二 腹痛有无缓解或减轻 三 体温是否正常 有无感染发生 四 焦虑 恐惧程度是 否得到缓解或减轻 情绪是否稳定 能否配合各项治疗和护理 五 有无腹腔感染或脓肿发生 有无得到及时发现和处理 41 医药课件交流 健康教育 1 加强安全教育宣传劳动保护 安全行车 遵守交通规则的知识 避免意外损伤的发生 2 普及急救知识在意外事故现场 能进行简单的急救或自救 3 及时去医院进行全面检查 4 出院指导适当休息 加强锻炼 增加营养 促进康复 若有腹痛 腹胀 肛门停止排气排便等不适 应及时到医院就医 42 医药课件交流 小结 腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤 脏器损伤分空腔和实质脏器损伤 实质脏器的损伤或大血管损伤时表现 为腹腔内出血征和全身失血征 出血量多者 可有移动性浊音 空腔脏器受损伤破裂时 出现腹膜炎和全身感染征 胃肠破裂时X线可见隔下游离气体 腹穿或灌洗一般可明确诊断 有困难时 可行剖腹探查 腹部损伤 特别是伴内脏损伤 时 应禁食 胃肠减压 抗休克 抗感染和严密观察 并及早手术探查和修复脏器损伤 术后护理应严密观察病情 保持引流通畅 注意体位 禁食 胃肠减压和饮食护理 应正确使用抗菌素 防止并发症发生 43 医药课件交流 思考题 1 空腔脏器和实质脏器损伤各有何临床表现 2 何种辅助检查对确定脏器损伤最有意义3 腹部损伤的现场救治原则 4 腹部损伤术前 术后如何治疗与护理 44 医药课件交流 例题 1 腹部损伤行腹腔穿刺 抽到不凝固血液 考虑 A 空腔器官破裂B 实质脏器破裂C 后腹膜血肿D 误穿入腹腔血管2 可出现血尿淀粉酶升高的腹内脏器损伤 A 食管 胃B 胰 十二指肠C 肝脾D 肾 输尿管 45 医药课件交流 3 腹部损伤后 面色苍白 四肢厥冷 P140