安全家——企业事故案例分析.ppt

2020年3月21日 事故案例分析 2020年3月21日 培训纪律1 请将手机设为振动或静音状态2 若有急事请到会议室外接打电话3 会议过程中请保持安静 安全哲学 庄子 则阳 安危相易 福祸相生 意指安与危互相倚伏 福与祸彼此包含 它们之间不是截然分开 而是对立统一 相辅相成 不是一成不变 而是在一定条件下向相反方面转化 主要内容 现代灾害事故分析的重要性近几年我国的安全生产形势分析事故及事故处理的基础知识典型案例分析勿忘事故牢记教训 现代安全生产事故的特点是具有明显的突发性 灾难性和社会性 在事故的发展 演化和转变的过程中 危险和安全同存于一体中 就象一个天平一样 在某一瞬间总是处于一个相对平衡的状态 这种平衡状态会因为有效的措施 危险会变成可控可靠的状态 这就是安全 也可能会由于某种触发能量偶合条件的作用使这种平衡破坏 导致事故发生 安全和危险 事故是在瞬息万变之中存在一体的 现代灾害事故分析的重要性 研究事故规律 在安全生产预防事故的过程中 经验究竟是什么 经验究竟起什么作用呢 经验是非常重要的 因为我们许多知识和才能是通过经历锻炼和积累的 有许多才干和技能甚至只有通过实践才能掌握 安全科学与工程技术是一门综合性的实践和科学 现代灾害事故分析的重要性 有一个油厂 建造了一个3000立方米的油罐 由管线与一座老的3000立方米的油罐连接 新罐位低 老罐位高 中间管线连接有两个隔断阀 车间领导发现新罐的罐盖有点问题 需动火施焊作业 三名作业人员在对罐进行检查并办好动火证后进行施焊作业 整个一上午安全无事 中午三名工人回去吃饭大约45分钟后继续上罐盖施焊 刚一点火 一声爆炸三名工人当场死亡 究竟发生了什么问题呢 两座罐虽然连接管中有两道阀门 但是两道阀门都内漏 上午作业时 由于位高的老罐也是空的 因此 新罐内并无渗漏可燃性物质 但是就在中午三名工人吃饭的时候 老罐的岗位人员并没有休息 正好来了一列车轻质油装了进去 由于位差的作用 轻质油进入了新罐 三名工人下午来施工时没有重新检查油罐 用上午的经验来做下午的判断 结果犯了一个致命的经验错误 案例 经验不是判断决策的依据 当然这起事故原因是多方面的 例如 施焊作业必须与生产运行装置断开或加盲板 不允许采用阀门隔断 阀门质量内漏问题 作业过程的再检查问题 岗位联系问题等等 但是有一点是关键性 那就是判断决策的依据到底是什么 这个问题既是一个可以致命的现实问题 又是一个严肃重要的理论问题 经验不是你判断决策的依据 在安全生产领域判断和决策的唯一依据是判断决策对象所处的状态 不能用上午的状态来做下午的判断 不能用前一分钟的状态来做现在的判断 案例 经验不是判断决策的依据 坐飞机的时候 原来我们大陆乘客对捆绑安全带不十分习惯 在一次太平洋上空由于气流原因 飞机有几十人受到不同程度的伤害 统计后发现了一规律 这几十人中 既没有日本人 也没有其他欧洲国家和美国人 甚至没有香港人 几乎全部是中国大陆人 这件事对我国民航管理部门很大的震惊 从此就特别注意对乘客的宣传 尤其飞机在起落空中颠簸时捆绑安全带的重要性 也就是在这一年出现了一个另外的现象 案例 安全与事故处于瞬息演化转变之中 1994年 这一年世界上空难和截机事件比较集中 其中一次空难发生在我国银川机场 飞机驶到机场附近的一个湖里边去了 在这次空难中发生一种怪现象 捆绑上安全带的乘客溺死了 没捆绑安全带的乘客漂上来了 江苏有两位乘客是一个单位的 捆安全带的一位被溺死了 另一位没捆安全带的领导活过来了 这位领导看到自己的下属死掉了当然十分伤心 在机场上哭得死去活来 从此以后由于神经问题常年住在医院里 案例 安全与事故处于瞬息演化转变之中 人们一般认为的安全就是没有伤害 没有损失 没有威胁 没有事故发生 无疑是对的 但这只是对安全的一种表征 一种表面的理解 事实说明 对危险茫然无知 没有预防和控制危险能力的 安全 是盲目 虚假的安全 仅凭人们自我感觉的 安全 是不可靠的 危险的安全 安全的本质含义 一是预知 预测 分析危险 二是限制 控制 消除危险 安全的本质 如果说本世纪初的铁达尼号沉船事件还不足以引起人们对人类 共同安全 的认识 那么72年后印度博帕尔农药厂的毒气泄漏导致的悲剧则使人类从现代文明的美梦中惊醒 1984年12月3日 化学工业最严重的灾难发生了 联合碳化物公司印度博帕尔工厂发生装置爆炸后毒气泄漏 异氰酸酯 MIC 逃逸夜空 弥漫扩散至附近居民区 毒死居民大约2000 3000人 据估计 受永久性影响的未死亡遗族达到45万人 突发性灾难是必须要解决的风险问题 1986年4月26日 前苏联乌克兰的切诺贝利核电站机组发生爆炸 当时有30余人死亡 近300人因核辐射病住院 而受影响的人和地区则更多 两天后 在北欧瑞典上空的放射性尘埃比平常高四倍 辐射程度比往常高十倍以上 在之后的十几年中 虽用坚固的水泥将核源固化为坟丘 但是仍然避免不了多次发生核泄漏 核爆炸 成为当今地球上最具威胁最可怕的地区之一 国际原子能机构总干事布利克斯称切诺贝利核电站事故是迄今世界上最严重的一次 核电站第4号机组在夜间计划维修期间 反应堆的能量突然增加 蒸气的大量产生和随之发生的反应导致氢的生成和爆炸 致使反应堆破坏和放射性物质泄漏 前苏联发表的公报认为事故是由于该站工作人员的一系列粗暴违反反应堆装置的操作规程而引起的 西方核专家认为 前苏联采用过时的压力管式石墨 沸水堆技术 这种落后的技术工艺本来就孕育着危险 根本的原因是采用了落后的技术 没有先进的 完整的安全控制与事故预防系统 经济运行的特点和生产过程的方式决定了灾害事故的性质当人类历史上发生的第一次蒸汽锅炉爆炸 第一次电的伤害和第一次快速火车翻车事故时 事故开始警示人们 经济 社会 科学技术的发展 无法避免的伴随着相关安全问题的出现 我们在创造财富 发展生产的同时 安全问题毫不留情的暴露人们管理上存在的问题 生产上存在的缺陷 无数次的事故告诉我们 有什么样的经济建设和生产活动就会出现什么样的安全问题 有什么样的经济效益和科学价值就可能出现什么样代价的事故损失和惨痛教训 安全问题存在于经济活动和生产过程之中 安全生产已经成为当代经济运行 生产运作的前提条件 往往许多时候 安全生产问题在许多重大经济技术决策中变成为核心问题 安全生产已经成为当今社会经济发展 社会文明进步的象征 是一个国家和地区社会 经济运行质量的一种象征 当代事故 可能因为一次小的失误和失控 一个微小的缺陷引起一场灾难 1986年1月28日 美国 挑战者 号航天飞机升空72秒后突然爆炸 7名机组人员全部遇难 因为一个小小的密封圈失效 导致了一场人类历史上第一次太空爆炸 这是美国进行56次载人航天飞行首次发生的空间的大灾难 美国1993年发射的一台气象卫星 因为一个价值10美分的元件绝缘击穿失效 导致7700万美元的气象卫星升空之后 成了太空中的一堆垃圾 美国从多起航天事故中吸取教训 建立起更加完善的安全保证体系 对安全系统工程及整体评价体系重新进行研究 并修正和完善了部分标准 经济运行的特点和生产过程的方式决定了灾害事故的性质 只有揭示灾害事故发生的本质原因 技术原因 才能建立经济发展和生产运行的坚实支持体系 才能建立有效的应急救援系统 不能用事故的伤亡和损失为代价 来提高全社会的安全意识 因为伤亡和损失是无法逆转的 现代灾害事故分析的重要性 我国目前的安全生产总体形势 总体趋好 1 事故总量逐年减少07年比06年减少事故120853起 下降19 3 死亡人数减少11399人 下降10 1 与2002年相比 事故起数和死亡人数 5年累计分别下降了52 8 27 2 2 重特大事故有所下降2007年全国发生重特大事故86起 死亡1525人 分别下降10 4 和3 5 与2002年相比 重特大事故起数和死亡人数 5年累计分别下降了32 8 34 9 3 主要安全指标持续下降 道路万车死亡率 07比06年下降17 7 5年累计下降62 8 百万吨煤死亡率 07比06年下降27 2 5年累计下降69 9 亿元GDP死亡率 07比06年下降26 5年累计下降68 9 工矿商贸10万人死亡率 07比06年下降8 4 5年累计下降24 7 4 煤矿瓦斯治理和整顿关闭两个攻坚战取得进展 煤矿事故总量大幅度下降 07比06年煤矿事故起数和死亡人数分别下降17 8 和20 2 其中重 特大事故起数和死亡人数分别下降28 2 和23 其中重 特大事故起数和死亡人数5年累计下降50 0 50 9 我国目前的安全生产总体形势 总体趋好 煤矿瓦斯事故大幅度下降 2007年 全国煤矿瓦斯事故起数和死亡人数 同比分别下降16 8 和17 8 其中重特大瓦斯事故起数和死亡人数 同比分别下降15 4 和6 1 基本实现了全国人大常委会提出的 争取用两年左右时间 使煤矿重特大瓦斯爆炸事故有较大幅度下降 用三年左右时间解决小煤窑问题 的阶段性目标 小煤窑整顿成效显著 2005年底全国有小煤矿19828个 占全国煤矿总数的90 产煤量约占全国总产量的1 3 事故死亡人数占煤矿死亡总数的2 3以上 到2007年底两年累计关闭小煤矿11155处 小煤矿占全国煤矿企业总数的31 事故总量大事故死亡总人数世界第一 目前全世界每年工伤死亡人数约110万人 我国2007年事故死亡10万多人 占全世界事故死亡总数的1 11 GDP仅占全世界的5 5 道路交通事故死亡人数世界第一 目前全世界道路交通事故每年死亡约50万人 我国2007年死亡8 16万人 占全世界死亡总数的16 3 汽车保有量仅占全世界2 0 煤矿事故死亡人数世界第一 2003年全世界煤矿事故死亡总人数是8000人 中国死亡6434人 占全世界总死亡人数的80 居世界第一 煤炭产量 16 6亿吨 约占全世界煤产量的33 我国目前的安全生产总体形势 形势依然严峻 近几年我国的安全生产形势分析 与发达国家其他指标对比 我国交通事故形势 重特大事故多发2003至2007年全国共发生一次死亡10人以上重 特大事故共601起 平均每年发生120 2起 其中一次死亡30人以上特别重大事故60起 平均每年发生12起 煤矿事故35起 平均每年发生7起 占58 3 一次死亡10 29人重大事故发生541起 每年平均108 2起 其中煤矿 道路交通事故分别发生201起和202起 分别占37 2 和37 3 我国目前的安全生产总体形势 形势依然严峻 职业危害严重据有关部门统计 目前全国有50多万个厂矿存在不同程度的职业危害 实际接触粉尘 毒物和噪声等职业危害的职工高达2500万人以上 每年新发尘肺病超过1万例 因尘肺病死亡4000人 农民工成为职业危害的主要受害群体 与发达国家相比差距大20世纪90年代中期以来 发达国家工业生产中一次死亡3人以上的较大事故已大幅度度减少 而我国近年来重特大事故起数和死亡人数仍然比较高 特别是煤矿 道路交通领域的安全生产状况与发达国家差距较大 如煤矿百万吨煤死亡率是美国的70倍 南非的17倍 俄罗斯和印度的7倍 道路交通万车死亡率是发达国家平均水平的5倍以上 我国目前的安全生产总体形势 形势依然严峻 国家环保总局负责人通报说 全国各类事故造成的突发环境污染事件数量急剧上升 2007年 6月 环保总局接报各类突发环境事件49起 其中由安全生产事故引发的环境污染事件33起 包括交通事故 占67 3 由企业违法排污造成的突发环境事件12起 占24 5 第三者责任和气象条件突变引发的环境事件4起 占8 2 生产安全事故引发的生态环境问题突出近年来生产安全事故导致的环境污染和生态破坏事故日益增多 2001年至2006年发生的突发环境事故中 由生产安全事故引发的占总数50 以上 我国目前的安全生产总体形势 形势依然严峻 每天各类事故造成300人丧生 相当于每天坠毁两架波音737飞机 相当于每年损失两个三峡工程或8个广州新白云机场 足够全国居民15天的消费 相当于北京 298 9亿元 上海 327 9亿元 两年国有企业职工收入化为乌有 相当于8000万个职工一年的辛勤劳动化为乌有 全员劳动生产率约2万元 相当于近亿农民一年颗粒无收 农业总产值14106 22亿元 近几年我国的安全生产形势分析 形象对比 国内外对比 工伤千人死亡率 我国0 10 发达国家0 02道路万车死亡率 我国16人 最好指标小于2人百万吨煤死亡率 我国5人 发达国家0 5人历史对比 中国五次事故高峰 1958年 1970年 1978年 1993年 1989年企业对比 大企业与中小企业对比 中小企业事故上升 行业对比 1类危险性行业 矿业 建筑 2类危险性行业 化工 电力 石油等 3类危险性行业 机械 电子等 近几年我国的安全生产形势分析 形象对比 一 一些地方政府和企业不能正确处理安全生产与经济发展的关系 存在 重经济 轻安全 的现象 二 安全生产资金投入不足 导致安全生产基础设施比较薄弱 据统计仅煤矿安全投入欠账达500亿元 三 安全生产责任主体 指生产经营单位 和安全生产监管主体 政府及有关部门 责任落实不到位 四 两个安全生产负责制 政府行政首长负责制和企业法人负责制 落实不到位 五 安全生产支撑体系不健全 包括法律法规 技术 标准 科研投入 安全培训及应急救援体系等 我国目前的安全生产总体形势 形势依然严峻的原因 六 高速的经济增长与落后的增长方式 据统计06年我国消耗了全世界31 的煤炭 8 的石油 15 的能源 9 的钢材和45 的水泥 仅创造了全世界4 的GDP 七 农村劳动力向城市 工厂的转移 使工矿企业职工队伍安全 技术 职业道德素质下降 八 工业化 城镇化进程 或发展时期 我国目前正处在工业化 城镇化进程的中期 快速发展 阶段 工业化指数 1995 2000 2005年分别为18 26和50 矿山 冶金 化工 建筑等危险行业的快速发展 必然带来事故的高发 因此目前我国正处于事故高发期 我国目前的安全生产总体形势 形势依然严峻的原因 事故 在生产过程中 造成人员伤亡 疾病 财产损失或其他损失的意外事件 安全 安全和危险是相对的 安全为 无危则安 无损则全 安全意味着不危险 是指生产系统中人们免遭不可承受风险的伤害 危险 系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度 如 高处作业危险 风险 1 生命与财产损失或损伤的可能性 2 风险是危险 危害事件发生的可能性与危险 危害事件严重程度的综合度量 R F C危害 危险有害因素 即可能导致生产事故发生 造成人员伤亡 财产损失 环境破坏的因素 是一次事故 一种环境 一种状态的载体 也可以是可能产生不期望后果的人或物 事故及事故处理的基础知识 危险源 造成人员伤亡 疾病 财产损失 作业环境破坏或其他损失的根源或状态 重大危险源 是指长期地或者临时地生产 搬运 使用或者储存危险物品 且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元 包括场所和设施 隐患 潜藏着的祸患 即隐藏不露 潜伏的危险性大的事情或灾害 事故隐患泛指生产系统中可能导致事故发生的人的不安全行为 物的不安全状态和管理上的缺陷 通常通过检查 分析 可以发现 觉察事故隐患的存在 进而采取有效措施 把事故遏制在萌芽状态 事故及事故处理的基础知识 国家标准 根据起因分为20类 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 冒顶片帮 透水 放炮 瓦斯爆炸 火药爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息以及其他伤害 生产安全事故报告与调查处理条例 特别重大事故 30人以上死亡 100人以上重伤 1亿元以上直接经济损失 重大事故 10人以上30人以下死亡 50人以上100人以下重伤 5000万元以上1亿元以下直接经济损失 较大事故 3人以上10人以下死亡 10人以上50人以下重伤 1000万元以上5000万元以下直接经济损失 一般事故 3人以下死亡 或者10人以下重伤 或者1000万元以下直接经济损失 事故处理的基础知识 事故分类 事故统计分析 是通过系统地收集与事故有关的资料和数据 对大量重复现象的数字特征进行分析和推断 从而掌握与这些现象有关的规律 以指导安全生产工作 目的是 用安全指标可以描述一个生产经营单位或部门的安全状况 通过事故趋势分析 为了解伤亡事故变化趋势和预测未来伤亡事故提供依据 利用主次分析 判断和确定问题的范围 探索事故原因 得出事故发生的共性问题 为制定安全措施提供依据 事故处理的基础知识 事故统计分析 35 事故统计分析 事故金字塔理论 操作工滑了一下 摔倒在地 头撞到泵上 死亡 操作工滑了一下 摔倒在地 腿摔断了 操作工滑了一下 扭伤了脚 操作工滑了一下 但没摔倒 泵旁边泄漏的润滑油未及时清理 Incidents 不安全行为不安全状态 死亡损工伤害医务处理事故急救事故 事故统计分析 事故冰山理论 37 4 不安全状况 不安全行为 96 事故统计分析 事故主因结构理论 事故统计分析 事故经济损失统计 事故原因分析直接原因 一种或多种不安全行为 不安全状态或两者共同作用的结果 这是事故发生的基本原因 在分析事故时 应从直接原因人手 逐步深入到间接原因 从而掌握事故的全部原因 再分清主次 进行责任分析 事故调查人员应集中于导致事故发生的每一个事件 同样要集中于各个事件在事故发生过程中的先后顺序 事故类型对于事故调查人员也是十分重要的 事故原因分析要明确的内容 1 在事故发生之前存在什么样的不正常 2 不正常的状态是在哪儿发生的 3 在什么时候首先注意到不正常的状态 4 不正常状态是如何发生的 5 事故为什么会发生 6 事件发生的可能顺序以及可能的原因 直接原因 间接原因 7 分析可选择的事件发生顺序 事故原因分析的基本步骤 1 整理和阅读调查材料 2 分析伤害方式 受伤部位 受伤性质 起因物 致害物 伤害方式 不安全状态 不安全行为 3 确定事故的直接原因 直接原因主要从两个方面来考虑 能量源和危险物质 4 确定事故的间接原因 间接原因也是从两个方面来考虑 即人的不安全行为和物的不安全状态 事故直接原因的分析在国标 企业职工伤亡事故调查分析规则 GB 6442 1986 中规定 属于下列情况者为直接原因 1 机械 物质或环境的不安全状态 2 人的不安全行为 机械 物质或环境的不安全状态1 防护 保险 信号等装置缺乏或有缺陷 1 无防护 2 防护不当 2 设备 设施 工具 附件有缺陷 1 设计不当 结构不合安全要求 2 强度不够 3 设备在非正常状态下运行 4 维修 调整不良 3 个人防护用品用具有缺少或有缺陷4 生产 施工 场地环境不良 1 照明光线不良 2 通风不良 3 作业场所狭窄 4 作业场地杂乱 5 交通线路的配置不安全 6 操作工序设计或配置不安全 7 地面滑 8 贮存方法不安全 9 环境温度 湿度不当 人的不安全状态 1 操作错误 忽视安全 忽视警告 2 造成安全装置失效 3 使用不安全设备 4 手代替工具操作 5 物体 指成品 半成品 材料 工具 切屑和生产用品等 存放不当 6 冒险进入危险场所 7 攀 坐不安全位置 如平台护栏 汽车挡板 吊车吊钩 8 在起吊物下作业 停留 9 机器运转时加油 修理 检查 调整 焊接 清扫等工作 10 有分散注意力行为 11 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中 忽视其使用 12 不安全装束 13 对易燃 易爆等危险物品处理错误 事故间接原因的分析在国标 企业职工伤亡事故调查分析规则 GB 6442 1986 中规定 属于下列情况者为间接原因 1 技术和设计上有缺陷 工业构件 建筑物 机械设备 仪器仪表 工艺过程 操作方法 维修检验等的设计 施工和材料使用存在问题 2 教育培训不够 未经培训 缺乏或不懂安全操作技术知识 3 劳动组织不合理 4 对现场工作缺乏检查或指导错误 5 没有安全操作规程或不健全 6 没有或不认真实施事故防范措施 对事故隐患整改不力 7 其他 事故责任的划分在 中华人民共和国安全生产法 第十三条明确规定 国家实行生产安全事故责任追究制度 依照本法和有关法律 法规的规定 追究生产安全事故责任人员的法律责任 一 事故责任分类 1 直接责任者 指其行为与事故的发生有直接关系的人员 2 主要责任者 指对事故的发生起主要作用的人员 3 领导责任者 指对事故的发生负有领导责任的人员 事故责任的划分有下列情况之一时 应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任 违章指挥或违章作业 冒险作业造成事故的 违反安全生产责任制和操作规程 造成伤亡事故的 违反劳动纪律 擅自开动机械设备或擅自更改 拆除 毁坏 挪用安全装置和设备 造成事故的 事故责任的划分有下列情况之一时 有关领导应负领导责任 由于安全生产责任制 安全生产规章和操作规程不健全 职工无章可循 造成伤亡事故的 未按规定对职工进行安全教育和技术培训 或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的 机械设备超过检修期限或超负荷运行 或因设备有缺陷又不采取措施 造成伤亡事故的 作业环境不安全 又未采取措施 造成伤亡事故的 新建 改建 扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计 同时施工 同时投入生产和使用 造成伤亡事故的 根据事故责任的大小 对事故责任者进行不同程度的处罚 处罚的形式行政处罚 经济处罚和刑事处罚 事故调查处理的原则根据 安全生产法 第73条的规定 事故调查处理应当遵守以下原则 1 实事求是 尊重科学的原则 2 四不放过 的原则 3 公正 公开的原则 4 分级管辖的原则 事故调查 调查权限 一般事故 直属企业组织调查重特大事故 集团公司组织调查责任分工 安全监督管理部门 负责各类事故的汇总统计分析和上报工作 按 四不放过 原则 对各类事故的调查处理情况进行监督 人身 爆炸 放射事故的调查由安全监督部门负责 火灾事故的调查由消防主管部门负责 设备事故的调查由设备主管部门负责 生产事故的调查由安全主管部门负责 交通事故的调查由运输主管部门负责 事故分析和性质的认定包括5个方面 事故类型分析事故原因分析事故责任分析事故性质的认定事故经济损失分析对事故性质的认定 以 企业职工伤亡事故调查分析规则 企业职工伤亡事故分类标准 企业职工伤亡事故报告和处理规定 特别重大事故调查程序暂行规定 安全生产法 等国家法律 法规和标准为依据 事故性质的认定 1 事故的性质 自然事故 技术事故 责任事故 2 事故的责任者 直接责任者 领导责任者 3 事故责任分析的步骤 按照事故调查确认的事实 按照有关组织管理及生产技术因素 追究最初造成不安全状态的责任 按照有关技术规定的性质 明确程度 技术难度 追究属于明显违反技术规定的责任 不追究属于未知领域的责任 根据事故后果和责任者应负的责任以及认识态度提出处理意见 有关事故报告调查处理的法规 195