腔镜下胆总管切开取石治疗体会.doc

腔镜下胆总管切开取石治疗体会 54中国现代药物应用xx年10月第11卷第20期Chin JMod DrugAppl,Octxx,Vol.11,No.20患者的临床治疗分析.世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,xx,16 (29):83,87.9杨国华.无创正压通气用于急诊治疗重症支气管哮喘合并呼吸衰竭临床分析.中国现代药物应用,xx,10 (14):95-96.10甘畅新.探讨急诊抢救重症哮喘合并呼吸衰竭的临床效果.中华临床医师杂志(电子版),xx (4):239-240.xx-08-24腔镜下胆总管切开取石治疗体会王勇【摘要】目的探讨腔镜下胆总管切开取石治疗胆总管结石患者的效果。 方法39例胆总管结石患者均实施腔镜下胆总管切开取石治疗,观察其效果。 结果39例患者手术均顺利完成,取石成功35例,其中一期缝合胆总管3例,其余均置入T型管,术后36周拔除T管。 手术时间95151min,出血量30120ml,术后住院时间412d。 患者发生胆漏2例,引流1周后均自愈,保守治疗成功。 术后再出血二次手术1例,术后恢复顺利。 术后6周造影检查胆总管下段残余结石1例,局部麻醉下行内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术治愈。 结论腔镜下胆总管切开取石具有手术创伤小、恢复快、出血少等优点,临床并发症发生率低,具有明显优势,值得推广。 【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆囊切除；胆总管切开取石DOI10.14164/j.ki.11-5581/r.xx.20.027116100大连市金州区第一人民医院普外科在我国,随着人们生活习惯的改变,胆囊结石、胆总管结石发病逐渐增加,腹腔镜下胆囊切除术早已成为胆囊结石手术金标准,但胆囊结石的患者大多合并胆总管结石,随着腔镜技术的不断发展完善,在腹腔镜下结合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术逐渐取代了传统开腹手术,其手术创伤小、出血少、并发症少、恢复时间短等优点逐渐显现。 1资料与方法1.1一般资料选取本院xx年2月xx年2月普外科收治39例胆总管结石患者,其中男23例,女16例；年龄2982岁,平均年龄57岁。 患者既往均有右上腹疼痛、恶心呕吐、伴高热等急性发作史,其中转为慢性间断疼痛30例。 患者术前均行肝胆彩超或磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查,彩超及MRCP测定胆总管直径1527mm,平均直径15.2mm,胆囊结石合并胆总管结石或者单纯胆总管结石。 无合并肝内胆管结石,均无上腹部手术史。 1.2方法患者均实施腔镜下胆总管切开取石治疗,具体如下。 1.2.1术前准备对急性发作患者术前积极抗感染治疗。 血压增高患者口服或静脉滴注降压药,调整血压于140/90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)左右；糖尿病患者术前空腹血糖控制在8mmol/L左右,尿糖(+),注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；合并冠心病患者近期内有心绞痛发作、心律失常及心力衰竭,术前请心内科会诊协助治疗。 手术前晚口服泻药行肠道准备,术前留置胃肠减压管。 1.2.2术中操作手术采用电视腹腔镜设备及纤维胆道镜,均采用气管插管全身麻醉,建立二氧化碳(CO2)人工气腹,气压1213mm Hg,采用四操作孔法。 常规胆囊切除术体位采用头高足低,左倾30体位。 入腹后首先探查腹腔脏器,肝脏、胃肠、脾脏、胰腺等无异常,胆囊周围有粘连。 应用超声刀解除,提起胆囊,确认胆总管走行,解剖胆囊Calot三角,锐钝性游离胆囊动脉,钛夹夹闭超声刀切断胆囊动脉,继续解剖出胆囊管,Hem-o-lock夹距胆总管0.5cm夹闭胆囊管暂保留胆囊管。 钝性分开胆总管表面浆膜,显露胆总管,部分扩张不明显胆总管,行5ml注射器穿刺抽出胆汁证实。 胆总管切开部位应选择胆囊管汇入处,缝两针支持线,电凝钩纵行轻微电凝胆总管前壁1.0cm,但1.5cm。 吸尽溢出胆汁,见到结石可用取石钳或抓钳取出,置入纤维胆道镜,将其置入胆总管,用取石网篮取出遇到结石,残余细小结石可用水反复冲洗将其冲出胆总管,较大结石可以用勺钳或结石收集袋取出,如胆总管下端结石嵌顿,可选用胆道探子将结石推入肠道。 向下探查至胆总管下端开口,查无结石后,放置18号或20号T型管,应用3-0可吸收线间断缝合胆总管切开,均行T管注水试验检查无漏水,缝合严密后,Winslow孔留置腹腔引流管1根,自右侧腋前线戳孔引出固定,T管从右肋缘下套管孔引出。 常规切除胆囊并移出标本。 1.2.3术后处理患者术后给予积极抗感染、补液支持对症治疗。 1.3观察指标观察患者的手术情况,记录手术时间、出血量及术后住院时间。 2结果39例患者手术均顺利完成,取石成功35例,其中一期缝合胆总管3例,其余均置入T型管,术后36周拔除T管。 手术时间95151min,出血量30120ml,术后住院时间412d。 患者发生胆漏2例,引流1周后均自愈,保守治疗成功。 术后再出血二次手术1例,术后恢复顺利。 术后6周造影检查胆总管下段残余结石1例,局部麻醉下行内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术治愈。 3讨论随着人们生活水平和饮食习惯的改变,胆道系统结石发生率越来越高。 自90年代腹腔镜出现,逐渐代替了传统开腹手术,腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流已经成为首选的治疗方式,但术者需有熟练的开腹手术经验1。 万方数据55中国现代药物应用xx年10月第11卷第20期Chin JMod DrugAppl,Octxx,Vol.11,No.203.1胆总管切开取石适应证与禁忌证腹腔镜胆总管探查取石术要求术者有丰富的开腹手术经验,能熟练掌握纤维胆道镜操作技术和腹腔镜手术技术,且需具有丰富的缝合、打结技术2。 手术适应证避免选取腹部,特别是上腹部有手术史者；术前CT或MRCP检查诊断胆总管结石明确,肝内外胆管无明显狭窄；单纯胆总管结石伴或不伴胆囊结石或胆囊息肉,胆总管的胆管内径至少8mm,胆总管炎症、水肿较轻微；胆总管中、下段单个结石,但胆总管内结石大小及数量不作为判断标准,只要结石不固定均可考虑手术治疗3。 禁忌证术前CT、MRCP怀疑胆囊癌、胆管癌或壶腹部癌者；反复发作胆囊炎、胆源性胰腺炎的患者或术中发现局部粘连严重,胆囊三角解剖无法分清者；肝内胆管结石合并肝内胆管狭窄者；胆总管直径5mm者；Mrrizi综合征者；合并严重的心、肺、肾疾病者,无法承受麻醉、手术打击者4。 3.2胆总管切开取石手术要点操作时首先要明确Calot三角的解剖,避免损失重要肝右动脉、肝左右胆管。 牛军等5报道,胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3cm、下方约0.8cm各有一横行小血管,其中间为无血管区,于此处切开胆总管相对安全。 结石在开口下方,可直接用取石钳取出；在胆总管中段,可用取石钳轻柔挤压,将结石自切口取出；结石位于胆总管下段或壶腹部,在胆道镜配合直视下应用取石网篮拉出结石,术中为避免损失胆管内膜,预防结石复发,操作需轻柔,避免粗暴6。 胆道镜探查需达到肝左右管及十二指肠乳头部,确定无狭窄及结石残留方可置入T管。 放置内径与胆总管内径一致的T管,缝合一定不能扭转,采用间断结节缝合,缝合针距为0.20.3mm为佳,缝合完毕后一定要注水检查是否通畅或漏水。 放气时腔镜引导T管,避免腹腔内过短或过长,影响效果7。 国内文献报道8,T管拔除前操作复杂和拔管后窦道断裂均可引发胆漏。 本科经过长期观察,将患者T管拔除时间延长至68周,此时窦道完全形成,避免了胆汁性腹膜炎的发生,拔前常规行T管造影,对于复发的小结石可在胆道镜下取出。 3.3胆总管切开取石优势微创手术具有创伤小、身体恢复迅速、术中出血少、切口感染、脂肪液化等并发症发生率较低、术后疼痛轻微、胃肠功能恢复早、住院时间缩短等优点9,10,严格把握适应证、熟练的镜下技术和缝合技术,相对于传统开腹手术具有明显的优势。 参考文献1吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2000:1032.2范康川,梁旭康,李建南,等.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床应用比较.中华普外科手术学杂志(电子版),xx,3 (4):32-33.3暨玲,严俊杰,张维建,等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术操作技巧及胆漏的预防.肝胆胰外科杂志,xx,22 (6):489-491.4Lien HH,Huang CC,Huang CS,et al.Laparoscopic monbile ductexploration withT-tube choledochotomyfor themanagement ofcholedocholithiasis.J LaparoendoscAdv SurgTech A,xx,15 (3):298-302.5牛军,牛卫博,张朝阳,等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术:15年经验回顾与展望.中国现代普通外科进展,xx,10 (2):108-111.6高文庆,周海军,何信众,等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术56例临床分析.肝胆胰外科杂志,xx,24 (1):71-73.7赵宏志,秦明放,王庆,等.三镜联合胆总管探查术中取石方法探讨.中国实用外科杂志,xx,25 (2):101-102.8王耀东,何协,邱福