儿科一区小儿支气管肺炎病例讨论VIP

小儿支气管肺炎 主讲 XXX 1 2020 3 21 病例介绍 一般资料 姓名 苏婉婷出生地 广西区南宁市性别 女常住地址 广西区南宁江南区苏圩镇年龄 1岁单位 海南省海口市龙华区民族 汉族入院时间 2018 03 0917 00 00婚况 未婚病史采取时间 2018 03 0917 10 00职业 其他病史陈述者 患儿母亲 可靠 2 2020 3 21 主诉 发热伴咳嗽4天 现病史 患儿缘于4天前无明显原因下出现发热 最高体温40 1 热型不规则 无昼夜区分 伴咳嗽 呈阵发性连声咳 无犬吠样及鸡鸣样咳嗽 伴有痰 无寒战 抽搐 无气促 喘息 无发绀 呼吸困难 无午后潮热 消瘦 盗汗 无面色苍白 大汗淋漓 无恶心 呕吐 无腹胀 腹泻 无烦躁不安 意识障碍等 曾于海南省昌江县人民医院就诊 按 支气管炎 给予药物治疗 具体不详 效果欠佳 今为求进一步治疗 遂来我院就诊 门诊拟 支气管肺炎 收住院 自起病以来 精神 食欲 睡眠尚可 大便正常 小便清长 体重无明显减轻 个人史 本地出生 无有特殊化学品及放射线接触史 出生史 胎次1 产次1 孕周足月 分娩方式 剖宫产 产时窒息 无 抢救 无 其他无 喂养史 生后混合喂养 现普食 生长发育史 抬头3月 坐6月 出牙6月 站11月 扶走12月 认人3月 智力正常 家族史 父母体健 无近亲结婚 否认家族遗传病史及类似病史 3 2020 3 21 T37 7 P120次 分R30次 分体重 8 0Kg发育正常 营养中等 神志清 精神可 自主体位 全身皮肤粘膜正常 皮肤弹性好 无水肿 无黄疸 无皮疹及出血点 毛发分布正常 口腔粘膜无出血点 溃疡 咽充血 双侧扁桃体无肿大 两肺叩诊音清 双肺听诊呼吸音粗 可闻及大量痰鸣音及中水泡音 肝脾脏肋下未触及 全腹未及肿块 移动性浊音阴性 肠鸣音5次 分 体格检查 4 2020 3 21 治疗计划1 抗感染 注射用头孢美唑钠 2 雾化止咳 化痰等治疗 3 若病情需要则及时调整治疗方案 5 2020 3 21 辅助检查 血常规 白细胞18 24 10 9 L 血小板326 10 9 L 中性粒细胞百分数57 4 中性粒细胞绝对数10 47 10 9 L 降钙素原检测 降钙素原 PCT 0 56ng ml 常规生化1 常规生化2 肝功能1 肝功能2 心肌酶 C反应蛋白测定 CRP 抗链球菌溶血素O测定 ASO 肌酸激酶同工酶23 8U L 乳酸脱氢酶468U L C 反应蛋白35 01mg L 大便常规 正常 胸片示考虑支气管肺炎 6 2020 3 21 初步诊断 支气管肺炎 7 2020 3 21 病程记录 2018 03 1010 00患儿仍有咳嗽 可闻及大量痰鸣音及中水泡音 咽充血 无发热 痰鸣 双侧扁桃体无肿大 呼吸平顺 无三凹征 双肺听诊呼吸音粗 2018 03 1110 00患儿昨日有反复发热 最高体温38 5 咽充血 痰鸣音及中水泡音较前消退 咳嗽较前减少 无喘息 呼吸困难 双侧扁桃体无肿大 呼吸平顺 无三凹征 双肺听诊呼吸音粗 辅助检查 大便常规 正常 胸片示考虑支气管肺炎 8 2020 3 21 病程记录 2018 03 1410 00患儿偶有咳嗽 可闻及少许痰鸣音 咽稍充血 无发热 无痰鸣 二便如常 双侧扁桃体无肿大 双肺听诊呼吸音粗 复查血常规 CRP 血红蛋白107 000g L 淋巴细胞百分率64 900 中性粒细胞绝对数1 380 10 9 L 中性粒细胞百分数29 300 白细胞4 690 10 9 L FR CRP7 01mg L 呼吸道病原体联合检测 均阴性 尿常规 正常 9 2020 3 21 最后诊断 支气管肺炎 10 2020 3 21 P1 体温过高 与肺部感染有关 P2 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多 粘稠 患儿体弱 无力排痰有关 P3 气体交换受损 与肺部炎症有关P4 营养失调 低于机体需要量与摄入不足 消耗增加有关 P5 潜在并发症 心力衰竭 中毒性脑病 中毒性肠麻痹 护理诊断 11 2020 3 21 护理计划 P1 体温过高 与肺部感染有关 护理措施 1 小儿支气管炎时多为中低热 2 如果体温在38 5 以下 一般无需给予退热药 主要针对病因治疗 从根本上解决问题 如告知家属给予患儿多饮水 保持室内的温 湿度 3 如果体温超过38 5 可予物理降温 即用冷毛巾头部湿敷或用温水擦澡 或遵医嘱给予药物降温 4 若患儿虽有发热甚至高热 但精神较好 玩耍加常 在严密观察下可暂不处置 护理评价 患儿体温恢复正常 12 2020 3 21 护理计划 P2 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多 粘稠 患儿体弱 无力排痰有关 护理措施 保持呼吸道通畅 1 根据病情采取相应的体位 以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除 2 指导家属有效地帮助患儿拍背以助咳痰 排痰前协助转换体位 帮助清除呼吸道分泌物 必要时可使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出 告知家属做完雾化后需要给患儿漱口 喝水 及用毛巾擦脸 防止口周感染 3 用上述方法不能有效咳出痰液者 可用吸痰器吸出痰液 但吸痰不能过频 护理评价 患儿能顺利有效的咳出痰液 呼吸道通畅 13 2020 3 21 护理计划 P3 气体交换受损 与肺部炎症有关护理措施 环境调整与休息 1 病室定时通风换气 保持室内空气新鲜 2 温度控制在18 22 适度55 60 为宜 3 告知家属让患儿卧床休息 减少活动 4 保持皮肤清洁 使患儿感觉舒适 以利于休息 5 各种处置应集中进行 尽量使患儿安静 以减少机体的耗氧量 护理评价 患儿肺部炎症得到控制 14 2020 3 21 护理计划 P4 营养失调 低于机体需要量与摄入不足 消耗增加有关 护理措施 营养及水分的补充 1 指导家属给予患儿进食高热量 高蛋白 高维生素易消化饮食 以供给足够的营养 利于疾病的恢复 2 应少食多餐 进食困难者 可按医嘱静脉补充营养 3 告知家属给患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润 以利于痰液的咳出 并助于粘膜病变的修复及纤毛运动 4 对重症患儿应准确记录24小时出入量 要严格控制静脉点滴速度 以免发生心力衰竭 护理评价 患儿住院期间能得到充足的营养 15 2020 3 21 护理计划 P5 潜在并发症 心力衰竭 中毒性脑病 中毒性肠麻痹 护理措施 氧疗气促 发绀患儿应及早给氧 以改善低氧血症 一般采用鼻前庭导管给氧 氧流量为0 5L 1L MIN 缺氧明显者用面罩给氧 氧流量为2L 4L MIN 氧浓度不超过40 出现呼吸衰竭时应使用人工呼吸机 吸氧过程中应经常检查导管是否通畅 患儿缺氧状况是否改善 发现异常及时处理 密切观察病情当患儿出现烦躁不安 面色苍白 呼吸加快 60次 分 且心律 160 180次 分 心音低钝 奔马律 肝在短时间内急剧增大时 是心力衰竭的表现 应及时报告医师 并减慢输液速度 准备强心剂 利尿剂 做好抢救的准备 若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现 可给患儿吸入经20 30 乙醇湿化的氧气 但每次吸入不宜超过20分钟 16 2020 3 21 密切观察意识 瞳孔及肌张力的变化 若有烦躁或嗜睡 惊厥 昏迷 呼吸不规则 肌张力增高等颅内高压表现时 应立即报告医师 并配合抢救 观察有无腹胀 肠鸣音是否减弱或消失 呕吐的性质 是否有便血等 以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血 护理评价 患儿气促 发绀症状逐渐改善以致消失 呼吸平稳 17 2020 3 21 健康教育 1 指导家长加强患儿的营养 增强体质 多进行户外活动 及时接种各种疫苗 2 养成良好的卫生习惯 3 有营养不良 佝偻病 贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗 增强抵抗力 减少呼吸道感染的发生 教会家长处理呼吸道感染的方法 使患儿在疾病早期能得到及时控制 18 2020 3 21 参考文献 胡亚美 江载芳 褚福堂实用儿科学 第7版 北京