呼吸消化系统疾病护理常规.doc

急性气管支气管炎患者的护理一、观察要点 初期观察有无上呼吸道感染的症状，如喷嚏、鼻塞、咽痛、乏力、声嘶等。当炎症累及气管、支气管黏膜时，观察有无刺激性干咳或少量黏痰，痰中带血，气短、喘鸣及全身症状、全身酸痛等。二、护理要点1、一般护理（1）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。（2）休息：病室内保持合适的温度及湿度，注意通风。（3）活动：病情允许的情况下，可鼓励患者下床活动；病情严重并伴有发热的患者则应卧床休息。（4）基础护理：发热患者注意帮助其维持口腔清洁，做好口腔护理，鼓励患者多饮水。2、降低体温：给予物理降温或者遵医嘱给解热剂降温，注意观察体温变化的情况。3、保持呼吸道通畅：排除气管、支气管内分泌物，减少痰液在气管支气管内的聚积。（1）观察咳嗽、咳痰情况：准确记录痰的颜色、性状、量、气味，观察咳嗽的频率及程度。（2）协助患者排痰：协助患者定时翻身、拍背。4、药物治疗：一般可选用青霉素、大环内酯类抗生素、磺胺制剂、头孢拉定以及喹诺酮类抗生素等。三、并发症 1、慢性支气管炎 2、支气管肺炎 3、支气管扩张 肺炎患者的护理一、观察要点1、肺炎球菌性肺炎：观察有无有寒战、高热，头痛、全身肌肉酸痛及发绀。炎症常波及胸膜，观察有无刺痛，痰液呈铁锈色。2、病毒性肺炎：症状较轻，观察有无头痛、乏力、发热、咳嗽，咳痰。3、支原体肺炎：观察有无乏力、咽痛、发热、肌肉酸痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰及头痛等症状。二、护理措施1、维持有效气体交换（1）一般护理：保证足够的休息，限制身体活动以减轻氧气消耗；加强口腔、皮肤护理。（2）病情观察：监测患者神志、脉搏、体温、血压呼吸频率、节律、深度等；观察皮肤黏膜的色泽和意识状态。（3）体位：指导并协助胸痛患者宜采取患侧卧位，通过减小呼吸幅度来减轻局部疼痛；注意每2小时变化体位1次，以促进肺扩张，减少分泌物在肺的淤积而引起并发症。（4）呼吸训练与氧疗：胸痛的患者应鼓励其练习有效的呼吸，卧床患者，鼓励患者在床上做慢而深的呼吸练习。一般氧流量4-6L/min，以提高血氧饱和度，改善发绀状况。（5）药物护理：遵医嘱按时按剂量用药，应注意观察药物疗效。2、保持呼吸道通畅：指导患者有效咳嗽、咳痰，观察痰液的颜色、性质、量、气味，留取的痰标本，应在2小时内送检。3、高热的护理（1）加强监测：体温在37.5以上者，应每4小时监测体温一次。体温骤升或骤降时应随时测量和记录。遵医嘱行药物或物理降温，30-60分钟后复测体温。（2）降温护理：高热时采取酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降温，预防惊厥。（3）饮食护理：协助患者进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质/半流质饮食。 4、心理护理：以通俗易懂的语言耐心讲解疾病的知识，各种检查、治疗和护理的目的。三、并发症 1、肺不张2、感染性休克 3、胸膜炎及脓胸 支气管扩张患者护理一、观察要点1、慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血2、痰量与体位改变有关，晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多3、典型痰液于玻璃瓶中分四层：上层为泡沫，下悬脓性成份，中为混浊黏液，底层为坏死组织沉淀物。二、护理措施1、病情观察：观察患者的缺氧情况，是否有呼吸困难、呼吸急促或费力、面色的改变。2、支气管扩张症的非药物治疗（1）保持呼吸道通畅：体位引流是支气管扩张的主要治疗措施。体位引流的注意事项：引流最好在晨起或睡前进行，避免在饭后，以免发生呕吐；按解剖位置采取适当体位，但不要过于死板，以利于将痰液咳出为原则；引流过程中应观察患者有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状。有大量咯血者应立即停止并配合医师进行处理。患有严重心脏疾病及极度虚弱的患者可根据具体情况进行。叩击法是配合体位引流进行排痰的一种有效的方法，方法为：将手掌弓成杯形，在患病的背廓区域处有节律的自下向上叩击，每次15-30分钟，每天2-4次；叩击时患者主诉疼痛应停止操作，有出血倾向禁用。（2）提供安静舒适的环境以促进休息，除去刺激及诱发咳嗽的因素。（3）保持口腔清洁：咳痰后用清水或漱口液漱口，饭前饭后清洁口腔。（4）吸氧：遵医嘱给予氧气吸入，并监测动脉血气的变化以了解治疗的效果。（5）补充营养增强体力：鼓励患者多饮水，进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，少量多餐，避免进食生冷食物。（6）保暖、戒烟、避免呼吸道感染。3、药物治疗：祛痰剂、抗生素。4、咯血的护理（1）咯血先兆：常表现为胸闷、气短、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，大咯血好发于夜间或凌晨。（2）咯血的观察与护理：保持呼吸道通畅，嘱患者患侧卧位，有利于健侧通气；向患者说明屏气无助于止血，应尽量将血咯出，以防窒息。做好吸痰、气管插管、气管切开等准备，遵医嘱应用止血药。（3）窒息的观察与护理：窒息是大咯血患者死亡的直接原因，发现异常及时通知医生，患者头低足高位，轻拍其背部以利血块排出，清除口鼻内血块或迅速接吸引器插入气管内抽吸，清除气管内积血；给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻。如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔内的血块。5、手术治疗防止病情恶化或产生并发症。三、并发症 1、胸膜炎2、肺源性心脏病3、心力衰竭。 慢性阻塞性肺疾病患者的护理一、观察要点1、呼吸系统症状：慢性咳嗽为首发症状，气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重。2、全身性症状：体重下降、食欲减退、营养失调、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁或焦虑。二、护理要点1、促进有效的气体交换（1）药物治疗：支气管舒张剂是减轻呼吸困难的主要药物；糖皮质激素；祛痰剂等。（2）氧疗：可提高COPD慢性呼吸衰竭者生活质量和生存率，氧流量一般为1-2L/min，以避免二氧化碳潴留的加重，吸氧时间每天15小时。2、保持气道通畅：指导患者进行有效咳嗽、咳痰。注意观察痰液的颜色、黏稠度和量。咳痰后让患者充分休息并注意口腔护理。3、促进有效的呼吸模式：指导患者正确的呼吸模式，通过呼吸锻炼、体位控制和节能法来提高呼吸的有效性。（1）呼吸训练：缩唇呼吸和腹式呼吸训练3-4循环/日，8-10次/循环。缩唇呼吸：通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，呼气时间为吸气时间的3倍以上，鼓励患者通过腹式呼吸尽量将气体呼出。膈式或腹式呼吸：腹式呼吸可增大吸气量，减慢呼吸频率。让患者了解胸式呼吸和腹式呼吸的区别，患者取平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。（2）体位控制：多种体位可扩张胸廓，松弛胸部肌肉，有利膈肌收缩，从而改善呼吸困难。（3）节能法：指导患者避免抬高上臂的活动，做手臂活动时采取坐位，肘部依撑桌子，从而避免活动时影响呼吸。4、营养支持：低碳水化合物、高蛋白、高纤维素食物，有足量的水果和蔬菜；应避免干食和进食牛奶、巧克力等食物，干食可刺激咳 嗽，牛奶巧克力可使唾液和分泌物黏稠5、心理护理：COPD患者常会有焦虑情绪，焦虑可导致呼吸困难，护士应和患者一起制定护理计划，帮助患者树立信心。三、并发症1、呼吸衰竭2、自发性气胸3、肺源性心脏病 支气管哮喘患者的护理一、观察要点1、发作性呼吸困难2、哮喘和咳嗽二、护理要点1、病情观察：观察呼吸次数、深度、观察患者皮肤的颜色及温度2、维持有效的呼吸： （1）患者体位：取坐位或半坐卧位，或向前倾身在一桌上等，有利于呼吸及肺的扩张。（2）指导患者进行咳嗽和深呼吸，扣背帮助患者咳痰。（3）定时进行雾化吸入治疗（4）氧疗：一般以鼻导管方式给氧，流量2-5L/min，或面罩给氧氧浓度24%-28%，严重时给予机械通气。3、药物治疗与护理（1）支气管扩张剂：受体激动剂，常用短效的有沙丁胺醇、特布他林，作用时间为4-6小时；长效有福莫特罗、沙美特罗。本类药以吸入方式给药效果最好而不良反应最小。（2）糖皮质激素：常用的有氢化可的松滴注、泼尼松龙口服等。（3）茶碱类：氨茶碱静脉注射或滴注，注意静脉注射时浓度不能过高，速度不能过快，以免发生心律失常、血压骤降、惊厥等严重反应，甚至死亡。4、维持液体和电解质平衡：记录患者每日出入量，成人每日的水分摄入量应为3000ml5、保持身体清洁舒适：勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥及舒适。6、减轻焦虑:遵医嘱给予患者适当镇静剂，注意观察用药后患者的呼吸情况。7、饮食护理：饮食要清淡、易于消化，不宜过饱、太甜、太咸。8、心理疏导：培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容。三、并反症1、下呼吸道感染2、呼吸衰竭3、气胸 呼吸衰竭患者的护理一、观察要点1、呼吸困难：观察呼吸频率、节律和幅度的改变，有无三凹征。2、发绀：当动脉血氧饱和度低于90%时，观察口唇、甲床、耳垂的颜色。3、精神神经症状：急性缺氧观察有无精神错乱、躁狂、昏迷或抽搐等症状。如合并急性二氧化碳潴留，有无嗜睡、淡漠、扑翼样震颤及心脏骤停。4、循环表现：引起心动过速，观察心率的变化。5、消化和泌尿系统表现：严重呼吸衰竭对肝、肾功能均有影响，可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高；个别病例可出现尿蛋白、红细胞和管型。二、护理要点1、病情观察：观察呼吸频率、深度，有无口唇发绀等；监测心率、血压的变化，注意有无心律失常。2、保持呼吸道通畅：及时清除气道分泌; 必要时建立人工气道3、合理氧疗(1）缺氧不伴二氧化碳潴留患者：给予高浓度吸氧（35%）（2）缺氧伴有明显二氧化碳潴留患者：氧疗原则应给低流量吸氧，通常宜调节吸入氧浓度使PaO2在60mmHg以上或SaO2在90%以上。4、增加通气量，减少CO2潴留(1)呼吸兴奋剂的使用：常用尼可刹米（可拉明）和洛贝林。(2)机械通气：对于严重呼衰患者，机械通气是抢救患者生命的重要措施。5、维持适当的液体平衡: 保持静脉输液通畅，注意监测患者的心率、血压、尿量。6、营养和代谢支持：应尽早开始肠内营养，有利于恢复肠黏膜屏障，防止毒素及细菌移位引起ARDS恶化。7、心理护理：应注意观察其焦虑程度，更多陪伴患者，增强信心。三、并发症1. 代偿性慢性呼衰2、酸中毒3、肺性脑病急性胃炎患者的护理一、观察要点：观察有无上腹不适、饱胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气等消化不良的症状，观察患者皮肤颜色、温度、弹性及有无消化道出血，是否出现呕血、黑便等。二、护理要点：1、保证患者休息：护士应提供安静、舒适的环境，以利于患者休息。2、饮食指导：饮食宜少量多次。可食含碳水化合物高的流食，缓解后逐渐过渡到低脂少渣半流食。避免摄入辛辣刺激性的调味品和浓茶、浓咖啡等饮料。嗜酒者应戒酒。3、用药护理：向患者解释说明目前所用药物的名称、作用、剂量和用法，以及用药的注意事项。4、心理护理：及时安慰患者，特别是出血的患者，使他们消除紧张情绪，积极配合治疗。三、并发症1、胃出血 2、胃溃疡消化性溃疡患者的护理一、观察要点：观察有无上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，有无有饥饿样不适感以及疼痛部位，有无典型的节律痛，与进食是否有关。二、护理要点：1、一般护理：充分的休息，保持情绪稳定，戒烟、戒酒。2、饮食护理：细嚼慢咽，少食多餐，避免粗糙、过冷过热和刺激性大的饮食，限制粗粮、多纤维食物等。3、药物治疗与护理1）降低对粘膜侵袭力的药物：H2 受体阻断剂：常用的药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。2）质子泵阻滞剂：现最常用的质子泵阻滞剂是奥美拉唑。3）制酸剂：是传统的治疗消化性溃疡的药物。4）增强黏膜防御力的药物：枸橼酸铋钾（CBS）：餐前服，服药可使粪便变黑。避免长期服用以防中毒。4、并发症护理1）上消化道大出血：严密监测是否有出血征象，如血压下降、脉搏速度加快、皮肤湿冷、脸色苍白、排黑便或呕血等。出血患者须让其卧床休息，保持安静，取平卧位并将下肢抬高，保持呼吸道通畅。2）消化性溃疡穿孔：穿孔主要表现为突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继而逐步延及满腹，腹壁成板样僵直，护士一旦发现上述症象，应建立静脉通路，输液以防止休克；3）幽门梗阻：应准确记录出入量，行电解质测定和血气分析，及时补充液体和电解质，保证尿量在每日1000-1500ml。连续72小时胃肠减压。患者禁止吸烟、饮酒和进刺激性食物，禁用抗胆碱能药物，如阿托品等，以防减少胃、肠蠕动，加重梗阻症状。4）癌变：少数胃溃疡可发生癌变，十二指肠胃溃疡则极少见。5、手术治疗没有并发症的消化性溃疡绝大多数无需手术治疗。三、并发症1、出血 2. 穿孔 3、幽门梗阻 4、癌变肝硬化患者的护理一、观察要点：1、代偿期：观察有无乏力、食欲减退、体重减轻、伴恶心、呕吐、上腹隐痛、腹泻等，经休息或治疗后有无缓解。2、失代偿期：主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类表现，同时可有全身系统症状。1）全身症状：消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面容晦暗无光泽。2）消化道症状：食欲不振、厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐，半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸。3）出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血，有不同程度的贫血。4）内分泌紊乱：主要有雌激素增多、雄激素和肾上腺糖皮质激素减少。男性患者常有性欲减退，睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等，女性有月经不调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蜘蛛痣、毛细血管扩张；在手掌大小鱼际和指端腹侧部位出现红斑，称为肝掌。水钠潴留使尿量减少和水肿。患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位可见皮肤色素沉着。5）门静脉高压症：脾肿大、侧枝循环的建立和开放、腹腔积液是门静脉高压症的三大临床表现。6）肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。二、护理要点1、饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富的、易消化的食物为宜。肝功能显著受损或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。2、腹腔积液的处理（1）限制钠、水的摄入。 （2）增加钠、水的排出：应用利尿剂；抽腹腔积液。（3）提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或清蛋白。（4）促进舒适：将床头抬高30-40，以减轻呼吸困难，让采取端坐位，并把脚部抬高，减轻呼吸困难。协助患者每2小时翻身1次。3、上消化道大出血的处理(1)一旦发生，应立即采取抢救措施。让患者卧床休息，保持安静，取平卧位并将下肢抬高。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。护士要及时记录呕血、黑便情况；评估神志变化，脉搏、血压及呼吸情况；观察肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，每小时尿量。（2）积极补充血容量： 立即配血，用大号头皮针进行静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液，输液速度宜快。（3）药物止血： 用盐水、冰盐水或冰水洗胃。(4）三腔气囊压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施，而限于药物不能控制出血时暂时止血用。插管前，检查气囊是否完好，有无漏气，测定气囊压力并把每个气囊标记好，以防弄混。将患者床头抬起，协助医师将管子插入50-60处。向胃囊内打气体150-200ml，保持50-70Hg压力给予0.5的牵引力；将食管囊充气100-150ml，保持35-45mmHg压力。床旁备剪刀，以防气囊滑脱引起呼吸道堵塞或突然的呼吸窘迫。每24小时食管囊放气一次，15分钟；胃囊6-10小时放气一次，15-30分钟，以防气囊压迫过久导致黏膜糜烂。经常进行口腔清洁及护理，对患者的双手要有约束，以防管子拔出。出血停止后24小时，可放出气囊空气，继续置管观察，如24小时内未再出血，即可拔管，拔管前可让患者喝少量液状石蜡。(5）内镜直视下止血(6) 手术4、肝性脑病，称肝昏迷，是严重肝病引起的，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。（1）消除诱因。（2）减少肠内氮源性毒物的生成和吸收： 肝性脑病一旦发生，数日内应禁食蛋白质。清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服或鼻饲25硫酸镁30-60ml导泻。（3）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。（4）其他对症治疗。纠正水、电解质和酸碱平衡失调。三、并发症1、上消化道出血2、肝性脑病 3、原发性肝癌。 溃疡性结肠炎一、观察要点：1、消化系统表现：观察有无腹泻、腹痛和黏液脓血便及食欲不振、恶心、呕吐。2、全身表现：观察有无发热、心率加快，消瘦、贫血、水与电解质平衡紊乱、低清蛋白血症及营养障碍等表现。二、护理要点：1、急性发作期和有活动性病变者宜卧床休息，给予高营养低残渣饮食。戒烟、戒酒，避免饮食用含咖啡因的饮料。病情严重者应禁食，及时纠正水电解质平衡紊乱，给予胃肠外高营养治疗。缓解期患者要注意劳逸结合。2、观察患者腹痛、腹泻症状，可遵医嘱给适量的阿托品，用广谱抗生素控制肠道感染。水杨酸柳氮磺胺吡啶是治疗炎性肠病的首选药物。3、自我护理是防止复发的关键，对于有造瘘的患者要教会患者和家属自我护理的方法。三、并发症：1、直肠结肠大量出血2、急性穿孔3、直肠结肠癌变急性胰腺炎患者的护理一、观察要点1、水肿性胰腺炎（1）腹痛：剧烈腹痛是急性胰腺炎的主要症状。多位于左上腹，向左肩及腰背部呈带状放射。（2）腹胀（3）恶心、呕吐：呕吐剧烈而频繁，呕吐物通常是胃十二指肠内容物。（4）发热（5）水电解质及酸碱平衡紊乱2、坏死性胰腺炎除有上述症状外，还有（1）腹胀以致肠麻痹（2）腹膜炎体征（3）黄疸（4）休克：是急性胰腺炎最常见的并发症，常见于出血坏死性胰腺炎。（5）出血征象二、护理要点：1、胃肠减压的护理：留置胃肠减压期间，应保持负压吸引的有效状态，妥善固定；保持胃管通畅，观察胃液的颜色、性质和量并准确记录，应注意患者电解质的变化，每日应给予患者雾化吸入和口腔护理。2、饮食护理：急性期禁食水，当急性胰腺炎症状消退，可进无脂、低蛋白流质食物，如米汤，面汤等；病情进一步好转，进低脂流质饮食，如鸡蛋汤、豆浆等；以后逐渐进低脂半流食，痊愈后，严禁暴饮暴食，禁烟酒，忌辛辣食物，饮食宜低脂、易消化，以免复发。3、用药的护理（1）解痉镇痛药：剧烈疼痛者，可同时加用哌替啶（50-100mg），避免使用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。（2）抑制胰腺外分泌药物：抗胆碱药；抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂。（3）高热时给予物理降温或