经典之肥胖患者的麻醉.ppt

重度肥胖患者的麻醉 产科痛 环球网综合报道 据英国 每日邮报 2月28日报道 美国得克萨斯州弗兰克斯顿38岁的男子詹姆斯是一名病态肥胖症患者 体重达750磅 约340千克 何谓肥胖 肥胖这个词起源于拉丁文 obeus 意为由于饮食引起的肥胖 概言之 如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时 那就意味着正常生理状态的结束 肥胖的开始 多数药物剂量均从正常人群的体重作为用药剂量 但肥胖人群则须考虑体重构成比与心输出量及区域血流改变对用药剂量计算的影响 为在此类特殊人群合理用药 减少个体差异 除了总体重 totalbodyweight TBW 外 常用于用药剂量计算尚有理想体重 idealbodyweight IBW 体表面积 bodysurfacearea BSA 及瘦体重leanbodyweight LBw Lemmens等在研究中发现 病态肥胖患者假胆碱酯酶数量与细胞外液量均增加 使去极化肌松药琥珀酰胆碱的肌松效应相对减弱 给药应以总体重计算其用药剂量 按总体重1mg kg给药肌松效应与插管条件 优于IBW 理想体重 LemmensHJ BrodskyJB Thedoseofsueeinylcholineinmorbidobesity AnesthAnalg 2006 102 2 438 442 丙泊酚具有高脂溶性 血浆分布至外周组织快 增加肥胖患者表观分布容积 并延长其消除半衰期 给肥胖患者持续静脉输注丙泊酚 随着体重的增加 表观分布容积和清除率亦随之增加Cortinez等研究发现肥胖患者按TBW维持给药丙泊酚清除参数率优于FFM 去脂体重 LBW等 表明丙泊酚维持给药应按TBW给药 CortinezLI AndersonBJ PennaA eta1 Influenceofobesityonpropofolharmaeokinetics derivationofapharmaeokinetiemodel BrJAnaestll 2010 105 4 448 456 结论 病态肥胖患者需要考虑多种麻醉药物的药效与药代动力学的改变 心输出量的增加 局部血流的变化及脂肪组织与瘦组织的增多均会影响麻醉药特性 此外 使阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率增加 结论 因此 病态肥胖患者给药时须考虑除了TBW以外的剂量计算方式 按TBW给药导致剂量过大 而按IBW给药则达不到治疗剂量 为避免肌松药术后残余作用 非去极化肌松药按IBW 理想体重 给药较合适 而大多数的静脉麻醉药 包括阿片类药物 适于按LBW 瘦体重 给药 各种体重计算方法 IBW 理想体重 计算公式 IBW 22xH2 H为身高cm FFM 无脂肪体重 各种体重计算方法 LBW 瘦体重 LBW男 1 10 体重 128 体重kg 身高cm 2 LBM女 1 07 体重 148 体重kg 身高cm 2 与正常体重患者相比 接受手术的超重和中度肥胖患者的风险更低 体重过轻和病态肥胖患者死亡率和发病率最高 肥胖病人的几种病理状态 一 诊断Diagnosis 实际体重与标准体重相比较标准体重 身高 cm 100 10 15 肥胖 15 20 明显肥胖 20 30 过度肥胖 一 诊断Diagnosis 体表面积指数 BodyMassIndex BMI BMI 体重 kg 身高2 M2 20 25正常25 30低度危险30 35中度危险35 40高度危险 40超高危险 二 肥胖分类Classification 1 单纯性肥胖2 继发性肥胖3 家族性肥胖 三 病理生理改变 PathophysiologicAlteration 肥胖主要引起的病生改变主要是 1 血流动力学改变2 呼吸系统问题 血流动力学的改变 血容量左心室高血压右心室冠心病体位 呼吸改变 机械变化顺应性变化 胸廓顺应性及肺顺应下降 肺改变 Pickweakian综合症 通气不足综合症 主要表现 紫绀 嗜睡 低换气 红细胞增多 右心肥大 形成原因 1 脂肪压迫 胸椎后突 腰椎后突 肋骨运动受限 胸部相对固定 胸廓顺应性下降 2 脂肪堆积 膈肌上抬上下移动范围减少 Pickweakian综合症 通气不足综合症 结果 肺活量下降 深吸气量下降 呼气出量下降 FRC下降VA Q比例失调导致PaO2下降 SaO2下降 肺低换气后的过度灌注 主要加重因素 体位手术 肺改变 肺内分流增加FRC下降ERVC 呼气储量 下降闭合气量下降VA Q比例失调低O2血症 其它系统 脂肪肝胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关对胰岛素作用有对抗性 型糖尿病发病率高 四 术前准备 Preoperativepreparation 访视Interview 术前评价和治疗 特别上是否存在心肌缺血 阻塞型肺疾患 高血压 糖尿病 考虑可能出现的并发症评估插管条件椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难强调早期下床活动的重要性 术前检查 血常规 Glu 肝肾功 电解质 碱性磷酸酶 凝血参数 ECG 胸片动脉血气分析也很有意义肺功能检查包括坐位及仰卧位多核细胞出现提示低O2血症 术前用药 术前用药 短效苯二氮卓类药物比阿片类更好 抗胆碱能药物必不可少如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量 给药途径 应以静脉 口服为主 皮下肌注是不可靠的H2受体阻滞剂应用cimitidine 西米替丁 体位 对于仰卧位的耐受力低仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左倾斜或病人下面放一楔状物 五 麻醉处理 Anestheticmanagement 局部麻醉 还是推荐使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联合可用于术后镇痛硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少 推荐使用常规用量的75 80 腰麻在肥胖病人平面高度难以预见 全身麻醉 诱导和插管1快速去氮给氧插管2环状软骨加压法可用来避免误吸3气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插4用Etco2来证明气管插管成功 全身麻醉 吸入麻醉药1主要危险在于吸入麻醉药物时产生高水平的血清氟离子和其它无机离子2氟烷最好不用3异氟醚是可选择的吸入全麻药4七氟醚麻醉时 肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加5笑气 全身麻醉 肌松药1琥珀胆碱 应根据体重计算1 2 1 5mg Kg2卡肌宁 按总体重给药3维库溴铵 按非脂肪体重给药4潘库溴铵 按总体重给药 全身麻醉 控制呼吸1 分钟通气量可达70 80ml Kg2 每分通气是根据Etco2来调整3 高通气产生低氧血症4 低氧血症可致心肌收缩性下降 延迟术后自发呼吸的产生 术中输液 肥胖病人体内水分位正常病人的40 60 手术技术困难 增加了出血 延长了手术 总结Summary 五危险 四困难 四要求 五危险 仰卧位