感染性休克的护理常规.doc

感染性休克的护理常规1、迅速补充血容量，维持体液平衡（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。（5）准确记录24小时出入液量，以调整输入量。（6）严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：意识表情：若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。皮肤色泽和肢端温度：若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。尿量30ml/h时报告医生，若每小时尿量稳定在30mL以上 ，提示休克好转。中心静脉压（CVP）：若血压降低，CVP 0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。2、改善组织灌注，促进气体正常交换（1）体位：应取中凹卧位，下肢抬高1520，头抬高2030，以利于呼吸和静脉回流增加回心血量。（2）使用血管活性药物的护理：严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。严防血管收缩剂外渗致组织坏死。（3）监测病人精神状态及心律。（4）每日监测肝、肾功能，了解肝、肾功能损害情况。（5）评估肠鸣音、腹痛。3、维持有效气体交换（1）环境：须保持室内安静，避免强刺激。室温应保持2228，湿度应保持70%左右。（2）改善缺氧状况：给氧，浓度4060，流量68L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。（3）避免误吸、窒息，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。（4）做好CPT（胸部物理治疗包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、震颤、体位引流和机械吸引等），防止肺不张，协助患者拍背，帮助排痰，病情平稳后可给予雾化吸入，稀释痰液，以利排出。（5）遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗，并观察其副反应如呼吸抑制。（6）监测呼吸功能，30次/min或6.77kPa）和尿量（30ml/h）。（2）按医嘱使用硝普钠。（3）按医嘱监测血色素（Hb）及红细胞压积。5、预防院内感染，处理明确的微生物感染（1）病房内定期空气消毒，做好手卫生，避免交叉感染。（2）取血、尿、痰、创口分泌物或引流液做细菌培养。（3）监测血常规。（4）按医嘱合理应用抗生素，监测抗生素浓度。（5）按医嘱应用其他药物（如：抗组胺药、单克隆抗体等）。（6）加强呼吸道或人工气道管理，及时吸痰，定时翻身、叩背，预防肺部并发症。避免误吸造成肺部感染。（7）X线检查。（8）加强留置导尿管护理，预防泌尿系感染。（9）加强创面或伤口护理。（10）放置有创导管时采取严格的无菌技术。6、维持正常体温（1）定时监测体温的变化。（2）要注意保暖，可以加盖棉被，并提高室内温度，以利复温。不可使用热水袋或电热毯进行体表加温，以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。（3）高热应采取措施降低体温，如物理降温（擦浴、冰袋、降温毯）、药物降温，定时通风调节室温，及时更换浸湿衣物及被单，做好皮肤护理等。7、给予营养支持（1）监测体重。（2）按医嘱给予TPN（全胃肠外营养）或EN（肠内营养）。（3）监测实验室检查指标：血白蛋白、转铁蛋白、尿素氮、血糖及血电解质。（4）按医嘱应用胰岛素。8、预防皮肤受损和意外受伤（1）积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。 （2）护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。 （3）协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频