脊柱解剖与麻醉临床.ppt

脊柱解剖与麻醉临床 病例分析 男性 29岁 70kg车祸致腹腔内脏破裂出血 拟在硬脊膜外隙神经阻滞下急行剖腹探查术 术前病人血压60 37 5mmHg 心率105次 min 呈急性失血面容 脉搏细弱无力 ASA 级开放静脉 T9 T10椎间隙硬脊膜外隙穿刺置管穿刺成功后回抽无血及脑脊液 头向置入硬脊膜外导管 并留导管3 5cm首次注入2 利多卡因5ml 试验量 测出阻滞平面后重复注射上述药液5ml 血压下降50 30mmHg 给缩血管药扩容 进行手术 硬膜外的解剖基础 连接脊椎的韧带 前纵韧带后纵韧带黄韧带棘间韧带棘上韧带 前纵韧带 分为三层 即浅层越过3 4个椎体 中层越过2 3个椎体 深层越过1 2个椎体 借纤维束紧密附着于各椎体边缘 与椎体疏松相连 在胸部较腰部宽而坚强 上起枢椎 与覆膜延续 下达骶骨 宽窄不齐 不能完全遮盖椎体的后部和椎间盘 深层纤维为齿状 与椎体疏松相连 其间隔以静脉丛 在胸部较腰部宽而坚强 后纵韧带 椎体间连结 后纵韧带椎间盘三角 为椎间盘的薄弱区 神经纤维丰富 是急性腰椎间盘突出压迫致痛的主要原因 后纵韧带 黄韧带 由薄而坚韧的黄色弹性纤维构成在上附着于上一椎板下缘的前面向外至同一椎骨的下关节突的根部 直至横突根部在下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊彼此呈叠瓦状排列 棘上韧带 supraspinousligament 脊柱后方的中线结构走行于棘突的后方起自第7颈椎棘突 向下附着于腰3或腰5当脊柱前屈时纤维被拉直 伸时复原 具有一定的弹性 硬膜外的解剖基础三层被膜 软膜 紧贴脊髓表面的薄层结缔组织 直接贴附于脑和脊髓表面 深入到脑的沟和裂内 软膜的外面有单层扁平上皮和丰富的血管蛛网膜 由薄层纤细的结缔组织构成 它与软膜之间为蛛网膜下隙硬膜 较厚 坚韧的致密结缔组织 在脑和脊髓的最外面 软膜 piamater 蛛网膜 arachnoidmater 硬膜 duralmater 三层被膜 硬膜外的解剖基础硬膜外隙 epiduralspace 位置 硬脊膜与椎管内壁 黄韧带和骨膜之间 内容物 脂肪 椎内静脉丛 窦椎神经和淋巴管 脊神经根及其伴行血管通过 正常呈负压起止点 头端 闭合于枕骨大孔处 与颅腔不通 尾端 止骶裂孔 30对脊神经从此通过 为硬脊膜外麻醉的主要注药部位 硬膜下隙 subduralspace 硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙 与蛛网膜下腔不直接沟通 容量明显小于硬膜外腔 注入少量的局麻药阻滞平面广和胸段相比 颈段和腰段相对较大 平面呈节段性内含少量无色透明液体 硬膜下隙 subduralspace 脊髓前角含运动和交感N 后角含感觉NF平卧位硬膜下隙的背部和侧部间隙较大 感觉神经阻滞明显大于运动和交感神经临床表现为阻滞平面高于预期 局麻药的扩散变化不定 手麻 呼吸急速 蛛网膜下隙 subarachnoidspace 位置 蛛网膜与软膜之间的腔隙内容物 脑脊液 脊髓 神经止点 上 脑室相通 下 第2骶椎平面 最宽处位于 称为终池 为腰麻穿刺最佳穿刺点 腰部蛛网膜下隙的直径约为15mm 易于穿刺 无伤害脊髓的危险 硬膜外间隙阻滞麻醉 将局麻药注入硬膜外腔 阻滞脊神经根 暂时使其支配区域产生麻痹 称为硬膜外间隙阻滞麻醉 简称为硬膜外阻滞 硬膜外隙 阻滞硬膜外隙内的脊神经根硬膜外隙被脊神经根划分为前 后两隙 前隙窄小 后隙较大在正中线上 前隙内有结缔组织纵行连于硬脊膜与后纵韧带之间 后隙有纤维隔连于椎板与硬脊膜后面纤维结构在颈段和上胸段出现率较高 可把硬膜外隙隔为左右两部 临床上可见单侧麻醉或阻滞不全 硬膜外隙 硬脊膜外隙内壁是硬脊膜 外周是椎管内壁注入的空气很难吸收 在硬脊膜外隙的 气泡 易使局部硬脊膜外隙增宽 硬脊膜向内移位轻微压迫脊髓 或向两侧压迫脊神经根双下肢出现一系列感觉不适与运动障碍的病理现象 随气体逐渐弥散 压迫症状减轻或消失 双下肢感觉及运动功能逐渐恢复 硬膜外隙 椎管狭窄者 其硬脊膜外隙可能更加狭窄 当注入少量气体 由于气体扩散受到阻力 容易在局部形成气体 空腔 从而造成脊神经根或脊髓受压 病例分析 男性 29岁 70kg车祸致腹腔内脏破裂出血 拟在硬脊膜外隙神经阻滞下急行剖腹探查术 术前病人血压60 37 5mmHg 心率105次 min 呈急性失血面容 脉搏细弱无力 ASA 级 给缩血管药开放静脉 T9 T10椎间隙硬脊膜外隙穿刺置管穿刺成功后回抽无血及脑脊液 头向置入硬脊膜外导管 并留导管3 5cm首次注入2 利多卡因5ml 试验量 测出阻滞平面后重复注射上述药液5ml 血压下降50 30mmHg 给缩血管药扩容 进行手术 椎管内麻醉的生理 药物的作用部位硬膜外腔阻滞 经椎旁阻滞 蛛网膜下腔阻滞等多种途径发生作用 交感神经 血管舒缩神经纤维 冷觉 温觉 消失 温度识别觉 钝痛觉 锐痛觉 触觉消失 运动神经 肌松 压力 减弱 本体感觉消失 阿托品降低迷走张力 提高心率作用往往不明显 应用直接兴奋窦房结的药 如麻黄素等 椎管内麻醉的生理 交感神经节前纤维位于脊神经后根 硬膜外阻滞的局麻药可同时阻滞交感神经 动脉扩张 造成相对性血容量不足胸1至腰3均有交感神经与感觉神经并行于后根 阻滞平面在胸6以下的硬膜外阻滞时腹腔脏器动脉血管受交感神经影响大 标本观察 内脏大神经内脏小神经 交感干胸部 交感干颈部 腹腔神经节 肠系膜上节 主动脉肾节 肠系膜下节 椎前节 组成位置 T5 9 10 T10 11 12 L1 3 T10 11 12 T5 9 10 腰椎旁节 内脏大神经 腰内脏神经 起止行程节后纤维支配 病例分析 术毕血压120 80mmHg 手术顺利术后双下肢知觉一直未恢复 截瘫平面在T12以下CT MRI影像学检查显示 椎管内结构无异常 脊髓内未见异常信号 经对症治疗数月 其功能仍未见好转 可能原因 硬膜外血肿神经损伤缺血性损伤 脊髓的血供 动脉椎动脉的脊髓前 后动脉和节段性的根动脉 脊髓前动脉 anteriorspinalartery 起自椎动脉颅内段 沿前正中裂下行至脊髓下端 沿途发出分支营养脊髓灰质 后角后部除外 和侧 前索深部 有节段性动脉与之相吻合 脊髓的前动脉通常呈连续性 脊髓前动脉在下降的过程中还发出两种分支 绕脊髓向后与脊髓后动脉分支吻合的动脉冠 arterialva socorona 沟动脉 sulcalartery 或称脊髓中央动脉 进入前正中裂 沟动脉以腰部最多 胸部最少 脊髓的血供 脊髓后动脉 posteriorspinalartery 起自椎动脉颅内段 斜向后内下 沿后外侧沟或在脊髓后表面迂曲下行 在下行过程中可接受6 10条根动脉的加入 沿途分支在脊髓后表面并互相吻合成网 在下行中常有中断 营养脊髓后角后部和后索 脊髓的血供 根动脉 radicularartery 起自节段性动脉的脊支颈段者主要来自椎动脉和颈深动脉等胸段来自肋间后动脉和肋下动脉腰段来自腰动脉骶尾段来自骶外侧动脉根动脉随神经穿椎间孔入椎管分为前 后根动脉和脊膜支 脊髓的血供 脊髓的血供 前根动脉沿脊神经前根至脊髓 发出分支与脊髓前动脉吻合 并分出升 降支连接相邻的前根动脉 前根动脉供应脊髓下颈节以下腹侧2 3区域 其数量不等 少于后根动脉 主要出现在下颈节 上胸节和上腰节 其中有两支较粗大 称大前根动脉或Ad amkiewicz动脉 脊髓的血供 后根动脉沿脊神经后根至脊髓 与脊髓后动脉吻合 分支营养脊髓侧索后部 在脊髓表面有连接脊髓前 后动脉 前 后根动脉和两脊髓后动脉间的血管 形成环状 称动脉冠 分支营养脊髓周边部 脊髓各供血动脉的吻合 在胸4和腰1节常不充分 为缺血区 易发生血液循环障碍 从而导致脊髓的损伤 脊髓前动脉综合征 脊髓前动脉是终末动脉 如较长时间血供不足 可引起脊髓缺血甚至坏死 称脊髓前动脉综合征可能原因原有动脉硬化 血管腔狭窄 见于老年人局麻药中肾上腺素浓度过高 引起脊髓前动脉持久收缩 缺血性脊髓病变 正常脊髓血液供应来源于脊髓前动脉 供应脊髓前2 3区域 脊髓后动脉 根动脉血管互相交通 形成血管弓 构成了脊髓的血液供应网 但有些交通区的血管分支较细 是脊髓血液循环的 分水岭 称为缺血的危险带 缺血性脊髓病变 低血压 血管痉挛 栓塞或先天性血管发育不良时 导致脊髓缺血而致截瘫发生病人长时间低血压 血容量未能补足之前 过早应用缩血管药物 可能造成脊髓前动脉痉挛和供血不足 致脊髓缺血性损伤 缺血性脊髓病变 该病人已处于失血性休克状态 选择硬脊膜外隙神经阻滞易使交感神经抑制 血管扩张而加重血压下降病人术中长时间低血压则可引起供应脊髓的动脉血管痉挛 尤其脊髓前动脉缺血 缺氧 而导致截