高血压检测技术的临床应用课件.pptx

高血压检测技术的临床应用 1 2020 3 21 高血压现状 2 2020 3 21 高血压危害 E PimentaandD A Calhoun Circulation2012 125 1594 1596 3 2020 3 21 Theprevalenceofsecondaryformsofhypertensionwas10 2 includingrenovascularhypertension 3 1 primaryaldosteronism 1 4 Cushing ssyndrome 0 5 pheochromocytoma 0 3 primaryhypothyroidism 3 0 Conclusions Increasingageandcoexistingatherosclerosishavesignificanteffectsontheprevalenceofsecondaryformsofhypertension Theeffectofageonprevalenceofsecondaryformsofhypertensionin4429consecutivelyreferredpatientsAnderson GunnarH Jr Blakeman Nancy Streeten DavidH P 继发性高血压现状 继发性高血压的发病率为10 2 包含肾血管性高血压3 1 原发性醛固酮增多症1 4 库欣综合征0 5 嗜铬细胞瘤0 3 原发性甲状腺功能减退3 0 结论 年龄的增长及伴随的动脉粥样硬化疾病 与继发性高血压的发病率存在明显的关系 JHypertens 1994May 12 5 609 15 4 2020 3 21 病因 肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤 心血管病变主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他 睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征 5 2020 3 21 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS AngiotensinII 6 2020 3 21 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 7 2020 3 21 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS系统 血浆肾素血浆血管紧张素 血浆醛固酮 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 HPA轴 血浆皮质醇血浆促肾上腺皮质激素 8 2020 3 21 RAAS系统标志物检测的意义 诊断原发性醛固酮增多症 PA 辅助医生对患者进行正确的药物治疗监测肾素抑制剂类药物的治疗效果对心血管病人进行风险评估肾素水平是心血管疾病发生的一个危险因素 9 2020 3 21 11省市1963名难治性高血压 中国原发性醛固酮增多症现状 A黑龙江B辽宁C山东D河南E江苏F上海G浙江H福建I广东J海南K四川 中国难治性高血压中原发性醛固酮增多症患病率调查研究2009 2010 10 2020 3 21 Hypertension 2007Sep 50 3 447 53 难治性高血压中原醛症患病率 11 2020 3 21 筛查和诊断原发性醛固酮增多症的有效方法 醛固酮 肾素 醛固酮肾素比值 ARR AldosteronetoReninRatio ARR 12 2020 3 21 筛查对象 筛查方法 确诊实验 分型诊断 持续性血压升高 150 100mmHg联用3种降压药物 包括利尿剂 后血压仍 140 90mmHg高血压 低钾血症 自发性或利尿剂导致 高血压 肾上腺意外瘤高血压 睡眠呼吸暂停高血压 早发高血压家族史或早发脑血管意外 40岁 所有PA患者合并高血压的一级亲属 醛固酮肾素活性比值ARR或醛固酮肾素浓度比值AARR 口服高钠试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验 肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血 如何筛查及诊断原醛 13 2020 3 21 原发性醛固酮增多症临床路径 2010年版 节选 4 血醛固酮 肾素比值 ARR 血浆醛固酮 ng dl 肾素活性 ng ml h 比值50可能性大 目前认为 ARR测定只是一种筛查试验 低ARR 25 排除原发性醛固酮增多症比较可靠 对于ARR增高 25 的患者来说 特异性差 需要进一步进行证实试验 5 证实试验 原发性醛固酮增多症证实试验的基本原理是在肾素 血管紧张素系统被充分抑制的前提下 除原发性醛固酮增多症仍然存在醛固酮自主分泌外 其他生理或病理状况下产生的醛固酮均被明显抑制 目前在临床上常用的证实试验有口服高盐负荷试验 静脉盐水负荷试验 氟氢可的松抑制试验和卡托普利激发试验 需根据病情选择其中之一进一步证实醛固酮自主分泌未被抑制 证实试验不能在病因学上确定原发性醛固酮增多症的分型 6 定位诊断 影像学检查 B超 CT MRI 同位素显像 主要用于原发性醛固酮增多症腺瘤的定位 但在确定肾上腺微腺瘤或单侧增生上缺乏足够的特异性和敏感性 因此 在这类病例中进行分侧肾上腺静脉取血很有必要 肾上腺CT或MRI 推荐所有原发性醛固酮增多症患者均行肾上腺CT检查 如发现单侧肾上腺直径 1cm的肿块时对诊断APA有较大意义 直径 3cm的肿块应警惕肾上腺癌 MRI在分辨率方面差于CT 一般不作为首选 碘化胆固醇显像 主要用于异位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌的识别 也可用于确认单侧醛固酮腺瘤或单侧特发性醛固酮分泌过多 但准确性差 目前多不再应用 肾上腺静脉插管取血 若CT无法确认和识别单侧醛固酮腺瘤或单侧特发性醛固酮分泌过多 可考虑采用此法 对于考虑外科手术治疗而患者又同意接受手术治疗者推荐 14 2020 3 21 原醛症确诊实验 所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验 生理盐水试验 氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛 这4项试验各有其优缺点 临床医生可根据患者基本情况进行选择 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐 准备时间较长 目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验比较常用的检查方法 但由于血容量的急剧增加 会诱发高血压危象及心功能衰竭 因此对于那些血压难以控制的 心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验是一项操作简单 安全性较高的确诊试验 但据文献报道此试验存在一定的假阴性 部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制 15 2020 3 21 肾素活性检测 PRA 16 2020 3 21 肾素活性检测 PRA 的方法学局限性 操作复杂 重复性差 结果无互通性各实验室之间差异较大 无法标准化无国际标准品可参照体外的孵育条件和体内状态差异较大加入酶抑制剂放置血管紧张素I降解 17 2020 3 21 直接肾素检测 EDTA血浆样本包被单克隆抗体标记单克隆抗体操作简单易行检测活性肾素 不受PH值影响 无需加入阻断剂所需时间大大缩短通过校准曲线计算结果 方便快捷溯源至WHOIS68 356各个实验室之间结果可以实现一致化 18 2020 3 21 直接肾素活性 PRC 无活性的肾素原 有活性的肾素原 肾素 肾素原 活性肾素 19 2020 3 21 直接肾素检测 PRC 与肾素活性检测 PRA 的相关性 PRAng mL hr PRCmU L LaraghJH Laragh sLessonsinReninSystemPathophysiologyforTreatingHypertensionanditsFatalCardiovascularConsequences ElsevierScience 2002pp83 84 20 2020 3 21 醛固酮和肾素联检的优势 21 2020 3 21 PRA与PRC的同等临床诊断效力 22 2020 3 21 PRA与PRC的同等临床诊断效力 23 2020 3 21 PRA与PRC的同等临床诊断效力 24 2020 3 21 PRA与PRC的同等临床诊断效力 25 2020 3 21 对于高风险的高血压和低血钾的病人 我们推荐通过醛固酮和肾素的比值 进行原发性醛固酮增多症的筛查和辅助诊断 26 2020 3 21 推荐进行ARR筛查的病例 2级 160 100mmHg 及3级 180 110mmHg 高血压药物抵抗性高血压高血压合并低血钾高血压合并肾上腺瘤有高血压家族史或40岁之前出现脑血管病变 27 2020 3 21 指导用药 常用降压药物包括钙拮抗剂 ACEI ARB 利尿剂和 受体 类 A 28 2020 3 21 主要应用于库欣综合征 库欣氏病 席汉综合症 阿狄森氏病 纳尔逊氏综合征的诊断等 HPA轴标志物检测的意义 29 2020 3 21 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 HPA轴 异常提示疾病风险 30 2020 3 21 高血压结果的简单分析 31 2020 3 21 疾病与检测指标 32 2020 3 21 疾病与检测指标 33 2020 3 21 疾病与检测指标 34 2020 3 21 药物与检测指标 35 2020 3 21 临床常用降压药物及分类 利尿剂类噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂 受体阻滞剂 blocker 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维洛尔 拉贝洛尔钙通道阻滞剂 calciumchannelblocker CCB 二氢吡啶类 硝苯地平非二氢吡啶类 维拉帕米和地尔硫卓血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 卡托普利 依那普利 贝那普利 西拉普利血管紧张素II受体抑制剂 ARB 氯沙坦 36 2020 3 21 采血及注意事项 37 2020 3 21 使用EDTA采血管 紫色 采集 2ml 5ml采血管均可使用 采血时尽量采集至采血管无负压为止 采集后即刻上下颠倒6 8次 混合均匀 进行高血压五项测定时 需采集两支 一只直接离心后进行ALD Renin cor和ACTH的测定 另一只加入ANGII酶抑制剂 1ml全血加入10ul抑制剂 之后 盖好后颠倒混匀 离心后进行AII测定 进行RAAS三项测定实验时 需采集两支 一只直接离心后进行ALD和Renin的测定 另一只加入ANGII酶抑制剂 1ml全血加入10ul抑制剂 之后 盖好后颠倒混匀 离心后进行AII测定 进行ACTH和cor测定时 只需要采集一管 直接离心后测定 正常采血 38 2020 3 21 RAAS系统 卧立位实验 普通饮食 采血前卧床过夜或卧位2h后再采血 以EDTA抗凝管采血 保持立位 活动2h 暂禁食 禁水 2h后采血 以EDTA抗凝管采血激发试验 在基础状态下采血后 给受试者注射呋塞米 速尿 按0 7mg kg体重比例 最大剂量不超过50mg 保持立位 活动2h 暂禁食 禁水 2h后采血 卧位 立位 39 2020 3 21 住院病人 先采集卧位血 后采集立位血卧位 患者平卧过夜 入睡不要晚于午夜 次日早晨6 00 6 30取卧位 使用EDTA采血管采集静脉血两支 并标记 立位 在采集卧位血之后 让患者直立位或步行2小时后 如身体虚弱可靠墙 不可以坐 使用EDTA采血管采集静脉血两支 并标记 期间禁食禁水 门诊病人 先采集立位血 后采集卧位血 立位 若患者到检验科已充分活动两小时以上 可平静后使用EDTA采血管采集静脉血两支 若患者未充分活动两小时以上 可直立位或步行2小时后 如身体虚弱可靠墙 平静后采集使用EDTA采血管采集静脉血两支 并标记 卧位 完成采集立位血后 让患者平卧2小时后 使用EDTA采血管采集静脉血两支 并标记 期间禁食禁水 40 2020 3 21 HPA系统 节律实验 41 2020 3 21 样本保存 若2h完成检测 可于室温保存若8h完成检测 请于2 8 冰箱保存若超过8h不能完成检测 请将血浆分离后置于