脊髓损伤护理查房.ppt

查房目的 脊髓损伤知识点 护理问题及措施 护理诊断 一 心理障碍 与担心疾病的预后有关 二 摔伤的危险 与活动障碍有关三 气体交换受损 与脊髓损伤 呼吸肌麻痹 清理呼吸道无效致分泌物无法排出有关 四 躯体移动障碍 与脊髓神经损伤 不能活动有关 五 便秘 与脊髓神经受损 液体摄入不足 饮食及不活动有关 六 有皮肤完整性受损的危险 与感觉及活动障碍有关 七 泌尿系统感染 与小便失禁有关 护理措施一 心理护理病人毫无心理准备 他们往往无法接受现实 情绪低落 对生活产生绝望 不利于病情治疗 护理及病情恢复 因此心理护理特别重要 要用恰当的语言关心安慰病人 通过和蔼可亲 热情耐心 细致周到的服务态度赢得患者的信任 帮助病人树立战胜疾病的信心 另外要鼓励其家属 特别是配偶多关心爱护患者 使患者觉得自己没有被遗弃 从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行功能锻炼以使康复 护理措施二 防跌倒护理护理措施 1 积极巡视患者 卧床时加床栏 做好基础护理及生活护理2 24小时有陪人陪护 照顾生活起居 3 护士熟知 预防住院患者跌倒指南 并根据患者的具体情况 采取预防措施 护理评价 住院期间患者未发生跌倒及摔伤 护理措施三 气体交换受损患者咳嗽无力加上腹肌麻痹 肺膨胀不全 容易发生坠积性肺炎 甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息 应经常为病人翻身拍背 以助排痰 颈椎骨折病人容易出现呼吸困难 床旁应置气管切开包 随时做好气管切开的准备 一旦出现呼吸困难 马上通知医院行气管切开 对气管切开的病人应进行吸痰 湿化气道 清洁口腔等护理 吸痰是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症的关键措施 因此要学会掌握正确的吸痰方法 每次吸痰时间不超过十五秒 减少对呼吸道黏膜的损害 吸痰后吸纯氧一到两分钟 保持足够的氧饱和度 我们护理人员要有高度的责任心 特别是气管切开后最初十二小时内气道分泌物多 必须要及时吸痰 保持气道通畅湿润 防止痰液结痂 每天可做雾化吸入两次 做好口腔护理 鼓励患者咳嗽咳痰 协助翻身拍背以助排痰 指导患者做深呼吸或腹式呼吸 幅度由大到小 使肺部肺活量及膈肌力量增加 护理措施四 躯体移动障碍 与脊髓神经损伤 不能活动有关 畸形最常发生的部位是髋 膝 踝和足趾 四肢关节易发生屈曲 内收和内旋畸形 在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成 因此 每天均应最大幅度的活动四肢关节 注意充分伸直和外展 防止关节僵硬 后期逐步发展为挛缩性瘫痪 应注意保持关节伸直和外展位并施加被动活动 膝关节易发生屈曲畸形 每日数次将膝关节完全伸直 踝关节和足趾均易发生跖屈畸形 即马蹄足和锤状趾 在后期下地活动时成为极大的障碍 甚至需手术矫正 护理措施五 便秘 与脊髓神经受损 液体摄入不足 饮食及长期卧床有关 1 截瘫病人由于长期卧床 导致肠蠕动减慢 容易发生便秘 必须告诉病人多饮水 多吃水果蔬菜 高纤维易消化食物 指导患者家属每日行腹部环形按摩30 60次 以促进肠蠕动 蜂蜜或白开水 促进每日晨起排便 2 按摩 顺结肠走向由右下向左向下进行按摩 3 使用润肠缓泻药 如通便灵 果导 开塞露 护理措施六 有皮肤完整性受损的危险 与感觉及活动障碍有关 1 病人长期卧床局部皮肤受压缺血 容易发生压疮 好发于骨突隆处 间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键 每两小时翻身一次 用凡士林紧贴皮肤按摩骨突隆处 翻身时保持整个身体纵轴一致 避免推 脱 拉 保持床单位平整干净 大小便失禁时 应及时擦洗 并保持肛周皮肤清洁 由于自主神经紊乱 对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力 常出现高热或低温 高热时一般采用物理降温 如 冰敷 温水擦浴等 低温时应做保暖工作 但避免使用热水袋以防烫伤皮肤 截瘫患者容易发生压疮 压疮的好发部位 常见于骶尾部和足跟 其为外踝 腓骨头亦可发生 组织坏死的深度可由皮肤 皮下组织 肌肉直达骨骼 2 翻身时将患者轻轻抬起移动翻转 禁止在床上拖拉患者 3 保持床铺整洁干燥 护理措施七 泌尿系感染膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调 脊髓损伤后 患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制 使排尿紊乱或消失 表现为尿储留 残余尿液多 当膀胱内尿液积聚 压力增高超过括约肌张力 尿液溢出 不能自行控制 造成患者痛苦 并成为引起泌尿道感染的原因 并发症及护理 预防并发症 一 防止泌尿系统感染 因尿潴留需长期留置导尿管 易发生泌尿道感染和结石 防止方法 插导尿管时严格无菌技术 导尿管每周更换一次 冲洗膀胱每日1 2次 可用生理盐水 3 硼酸液或0 1 0 05 呋喃西林液冲洗 导尿管每4小时开放一次 以训练形成自动膀胱 避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小 鼓励病人多饮水 每日3000毫升以上 膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管 有感染时使用抗菌素治疗 目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管 采用4小时一次的间歇性导尿 二 关节僵硬和畸形的防治 因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂 髋内收畸形 关节也常发生僵硬 另外在髋关节周围可发生异位骨化 防治办法是每日被动活动和按摩肢体 把肢体关节置于功能位 用护架支起被褥 防止压迫足趾形成足下垂 预防并发症 三 消化道紊乱的护理 脊髓损伤后 躯体神经功能发生障碍 植物神经功能失去平衡 病人可出现一系列消化道紊乱的症状 全截瘫病人在伤后常出现腹胀 肠鸣音减弱或消失 致使膈肌上升 下降受限 加重呼吸困难 此时应禁食3 5日 必要时胃肠减压 肛门排气 肌注新斯的明 截瘫病人肛门括约肌松弛 灌肠或肛管排气时 肛管要插入15 20cm灌肠采取低压慢速 受伤后病人也常发生消化道出血 如呕血 黑便等 因此在应用激素等药物时应警惕消化道出血 护士要加强观察治疗及用药效果 对排便困难的患者要注意 饮食要定时 定质 多食粗纤维菜 多饮水 防止大便干燥 适当用缓泻剂 训练病人做自行按摩 顺着结肠走向行腹壁按摩 可促进肠蠕动 帮助排便 训练反射排便 帮助病人定时扩张肛门 大便失禁时可用清洁灌肠法 连续灌肠1 2次 使大便1次排净 预防并发症 四 呼吸道感染的预防高位截瘫患者肋间肌麻痹 肺活量小 呼吸道分泌物不易排出 易发生肺部感染 防治办法是鼓励翻身 咳嗽 协助咳痰 必要时用吸引器吸出 每日作雾化吸入2 3次 分泌物粘稠量多 无力排出者 必要时作气管切开 预防并发症 五 褥疮的预防截瘫病人由于皮肤感觉障碍 体位不能随意变动 骨突起部位皮肤 皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮 截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差 再加上发热 低蛋白血症等因素 褥疮不易愈合 所以对于褥疮应以预防为主 1 受伤后骨突部即要用软垫 海绵垫 气圈 保护 也可使用气垫床 电动床或水垫等 早期需定时翻身 通常每2小时翻身1次 翻身时要保护受伤局部 保持脊柱中立位翻转 防止脊柱扭曲 而造成新损伤 翻身后尾骶部 大粗隆及骨突部位均应用软枕或