深静脉血栓形成预防和护理措施培训.ppt

深静脉血栓形成及肺栓塞的预防和护理 DVT的预防措施 内容 概念及国内外发展动态 评估方法 肺栓塞的护理及紧急处理 1 3 2 5 DVT观察要点 宣教内容 4 骨科大手术患者 包括髋 膝置换 髋部骨折手术 均为VTE极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率 骨科大手术患者必需常规预防DVT 国内 邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率LMWH 低分子肝素钙 预防组11 8 8 68 未预防组30 8 16 52 两组发生率的差异有统计学意义 P 0 05 余楠生等报道髋关节置换术后DVT发生率20 6 83 402 膝关节置换术后DVT发生率58 2 109 187 一 概念 深静脉血栓形成 肺栓塞 一个需要整体理解的概念 DVT PE是同一种疾病VET在不同部位 不同阶段两种临床表现形式 DVT形成的机制 A中央型 血栓局限于髂股静脉 表现为患肢肿胀 疼痛和局部沿静脉行程的压痛 可有静脉曲张 B周围型 血栓局限于小腿深静脉丛 表现为小腿肿胀疼痛和压痛 Homans征 即将足背屈使腓肠肌紧张时 可激发疼痛 C混合型 血栓弥漫于整条患肢深静脉系统 表现为患肢明显肿胀 疼痛和压痛 沿股静脉行程可扪及条索状肿块 病人行走较困难 现代护理的发展方向 防治结合 深静脉血栓重在预防 预防在先加强评估及时处理 预防DVT首先 二 正确评估病人 哪些人有发生DVT的危险 危险的程度如何 预防DVT首先正确评估病人 评估对象 大手术后 各种卧床病人 评估内容 询问患者的健康史 既往有无疾病 手术等诱因 评估测量双下肢大 小腿同一部位周径 了解患肢色泽 温度 感觉 脉搏强度 了解有无肺栓塞症状 询问患者已卧床时间 如入院时已卧床一段时间 需经相关检查确诊是否已发生DVT 无DVT者 采取预防措施 已形成深静脉血栓者 执行DVT护理措施 DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查 可作为ICU患者DVT的常规检查方法 静脉造影 是DVT诊断的 金标准 放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表 骨科大手术患者VTE的危险分度 三 观察要点 观察是重点 1 患肢有无肿胀 最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀 患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值 观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度 远端动脉搏动情况 皮肤温度 色泽和感觉等 每日测量比较记录患肢不同平面周径 2 观察患肢疼痛 发生时间 部位 程度 如患者感觉肿痛感或胀痛加重 周径明显增大 皮肤发绀 潮红 皮肤温度升高 可能发生静脉血栓 三 观察要点 观察是重点 3 每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查 如有压痛 可做腓肠肌局部压痛 Homans征 阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成 4 行溶栓病人观察 穿刺处 皮肤 粘膜 鼻 牙龈 脏器 消化道及颅内出血征象 5 肺栓塞 PE 症状 观察有无胸痛 呼吸困难 咳嗽 出汗 咯血 休克 晕厥等肺栓塞 PE 症状 四 加强宣教提高患者的警惕性 讲解DVT的病因及后果 讲解引起DVT的危险因素 严格禁烟 多饮水 大便通畅 控血糖控脂 早期活动重要性 指导功能锻炼 冬季保温 讲解下肢DVT常见的症状 如有不适及时告知 五 预防DVT的措施 基本预防物理预防药物预防 血管解剖 为什么左侧高于右侧 左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间 易受右髂总动脉骑跨压迫 造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致 早期功能锻炼 基本预防措施 8鼓励患者早期活动尽早下床 被动运动 卧床 术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌 踝关节被动运动 尤其是左侧a人工挤压腓肠肌 避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩 尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分 次 3次 d b足踝关节旋转运动 30次 组 6组 d 早期功能锻炼 基本预防措施 8鼓励患者早期活动尽早下床 主动运动 卧床开始 清醒后或术后6h a股四头肌等长收缩 50 100次 组 根据病人情况3 4组 d或5 10组 d 双下肢同做 b主动做足踝关节旋转运动 方法同前 主动 用力 最大限度 反复的屈伸踝关节加踝绕环 30次 分c如病情允许可做膝关节伸屈运动 物理预防方法 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 1 Homans征 将患者足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 为Homans征阳性2 测量部位 髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm 几个概念 几个概念 3 股四头肌等长收缩 坐位或卧位伸直膝关节 绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次 检查锻炼方法是否正确 可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨 若髌骨不能活动 则股四头肌坚强有力 4 足踝关节旋转运动 由踝关节屈 内翻 伸 外翻组合而成的踝关节 环转 运动 每个动作维持3s 具体方法为 左手固定患者踝部 右手握足前部做足踝关节旋转运动 药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20 109 L肝素诱发血小板减少症 HIT 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林 绝对禁忌证 药物预防禁忌证 既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害 肿物血小板低于100 109 L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 相对禁忌证 六 DVT护理措施 1绝对卧床休息10 14d 抬高患肢20 30 制动 禁止按摩 热敷 理疗及做剧烈运动 避免用力排便 以免造成栓子脱落 并发肺栓塞 2 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度 色泽及足背动脉搏动 每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录 以判断疗效 溶栓护理 DVT护理措施 1 注射部位 静脉溶栓的药物首选患肢静脉 静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧 最好选择静脉留置针 尽量减少注射次数 拔针时局部压迫5 10min 2 疗效观察 用药后每2h观察患肢色泽 温度 感觉 脉搏强度1次 注意有无消肿起皱 每日定时精确测量并与健侧肢体对照 对病情加剧者 应立即向医师汇报 3 并发症观察 严密观察有无牙龈出血 鼻衄 注射部位及消化道出血倾向 要特别注意有无头痛 呕吐 意识障碍 肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象 如有出血倾向及时报告医生 护士 同时监测凝血酶原时间 出凝血时间 4 为了保证疗效 溶栓药物现配现用 遵医嘱或按要求滴注 5 观察有无胸痛 呼吸困难 咳嗽 出汗 咯血 休克 晕厥等肺栓塞症状 对突然发生的呼吸困难 紫绀 高度提示肺栓塞 PE 七 肺栓塞 血栓栓塞82 瘤栓13 DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞1 脂肪栓塞3 下肢长骨骨折 七 肺栓塞 一 症状1 呼吸困难及气短 最重要症状 可伴紫绀 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关 栓塞较大时 呼吸困难严重且持续时间长 栓塞较小时 只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟 反复发生小栓塞 可多次发生突发呼吸困难 呼吸困难特征是浅而速 R40 50次 分 七 肺栓塞 2 胸痛 钝痛 较大的栓塞可有夹板感 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压 或右心室缺血所致 冠状动脉供血不足 也可发生心肌梗塞样疼痛 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症 产生呼吸有关的胸膜性疼痛 七 肺栓塞 3 晕厥 提示有大的肺栓塞存在 发作时均可伴脑供血不足 应与中枢神经系统疾病鉴别 4 咯血 肺梗塞或充血性肺不张时 可有咯血 均为小量咯血 每次数口到20 30ml 5 休克 10 可发生休克 均为巨大栓塞 伴肺动脉反射性痉挛 心输出量急骤下降 血压下降 患者大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死 6 其它 室上性心动过速 充血性心力衰竭突然发作或加重 慢性阻塞性肺部疾病恶化 过渡通气 七 肺栓塞 巨大肺栓塞 手术后活动或大便用力时发生 突然发生晕厥 或重度呼吸困难 伴紫绀 休克 大汗淋漓 四肢厥冷 甚至室颤或心脏骤停 可突然死亡 原有心肺疾病代偿功能很差时 可产生晕厥及高血压 并发肺梗死时有发热 胸痛 咯血 黄痰及胸腔积液 如反复发作或多发性小栓子散在两肺时 引起肺动脉高压 活动后气短 乏力 晚期可出现右心衰竭 肺栓塞的护理 PE患者发生PE猝死 按肺栓塞护理常规护理 急性肺栓塞的急救处理 立即平卧 避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动 报告医生 同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护 配合医生抢救 急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术 急性肺栓塞与癫痫发作最明显的鉴别 血压下降 DVT预防和护理流程 患者入院 评估 危险病人宣教 观察 未发生DVT患者 DVT患者 DVT预防措施 DVT治疗 护理措施 发生肺栓塞 治愈 未发生肺栓塞 肺栓塞的紧急处理 低分子肝素钙注射方法 注射前解释 药物的注射部位注射方法该药物副作用 注射部位疼痛 局部瘀斑和青紫 让病人有心理准备 注射部位 脐左右两侧5cm外 5 7cm 左右交替 有利药物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射 可引起肌肉血肿 注射方法 1用1ml注射器 细针头2注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针3排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面 防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑 4注射完毕应适当延长按压时间 有效深呼吸及咳嗽方法 一 有效深呼吸训练方法 缩唇呼吸运动可帮助控制呼吸频率 使更多的气体进入肺部 减少呼吸功耗由鼻深吸气直到无法吸入为止稍摒息1 2s 可延长肺内氧气与二氧化碳交换时间 使更多的氧气进入血液中 缩唇 如吹口哨那样 由口缓慢呼出 吐气时完全排空 每天6 8次 每次10min 每做5次深呼吸后休息一下 如此重复15回合 手术前每天训练2次 宣教手册 随意呵欠运动是最简单的深呼吸运动 若每5 10mim故意呵欠1次 使持续吸气约5s 即能维持适当水平功能残气量 膈肌呼吸腹式呼吸吹气球对儿童 老人可采取吹气球等一些趣味性的深呼吸运动 有效深呼吸及咳嗽方法 二 有效的咳嗽方法 深呼吸训练时配合做咳嗽训练 正确有效的咳嗽及排痰方法 即在排痰前 先轻轻咳几次 使