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胆道疾病 1 医药交流PPT 第一节概述 一 解剖生理特点 胆道系统 肝内胆管肝外胆管肝外胆管 左 右肝管肝总管胆囊胆总管 2 肝内胆管 3 1 胆管 胆内胆管经多级汇合成左 右肝管 肝内胆管的行程 毛细胆管 小叶胆管 肝段 肝叶胆管 左 右肝管 肝外胆管 肝总管 胆囊管 胆总管左肝管长约2 5 4cm 右肝管长约1 3cm肝总管长2 4cm 直径0 4 0 6cm 有时来自肝叶 段 的肝胆管可与肝外胆道某处汇合 此即副肝管 术中注意识别 胆总管长7 9cm 直径0 6 0 8cm 4 胆总管分四段 十二指肠上段 胆道手术切开部位 十二指肠后段胰腺段十二指肠内段 有Oddi括约肌围绕 控制胆汁和胰液的排出防止十二指肠液反流 正常时壁薄呈天兰色 在肝十二指肠韧带右缘 门静脉右前方 肝动脉右侧下行 经十二指肠球部后方 胰头后面的胆总管沟 斜行进入十二指肠第二段后内侧壁 85 的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹 Vater壶腹 共同开口于十二指肠乳头 口径约0 9cm 此汇合处有Oddi括约肌围绕 结石亦常易嵌顿于此 5 2 胆囊 胆囊呈梨形长8 12cm 宽3 5cm 容积为40 60ml 分为底 体 颈三部 底部游离 体部位于肝脏脏面胆囊床内 左右肝的分界 颈部呈囊状与胆囊管相连 称哈德门 hartmann 氏袋 结石常嵌顿于此胆囊管长2 3cm 直径约0 3cm 汇入胆总管 其内有螺旋式粘膜皱襞 称海士特 heister 氏瓣 有调节胆汁出入作用 胆囊管及其开口处变异较多 手术中应予以注意 6 肝外胆道系统 7 胆囊管开口变异 8 9 胆囊的生理 浓缩功能 浓缩胆汁5 10倍排出胆汁 胆囊收缩素 CCK 迷走神经 收缩分泌粘液 20ml h 主要是粘蛋白 保护润滑胆囊粘膜 胆囊管梗阻时呈 白胆汁 胆囊积液胆囊排空 与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素 CCK 使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩 Oddi氏括约肌松弛 使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩 Oddi氏括约肌收缩 10 3 胆囊三角 胆囊三角由胆囊管 肝总管及肝下缘所形成的三角 Calot三角 其中有胆囊淋巴结 胆囊动脉通过胆囊动脉来自右肝动脉 静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉 行胆囊切除术时 需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义胆囊淋巴流入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结 肝外胆管淋巴引流到肝总管后方淋巴结 11 12 4 生理功能 胆道系统具有分泌 储存 浓缩和输送胆汁的功能 1 输送胆汁 分泌粘液的功能 肝细胞每日可分泌胆汁800 1000ml 受神经和内分泌调节 胆管有蠕动作用4次 min 2 储存 浓缩和排出胆汁 胆囊功能 3 胆囊切除后 胆总管能部分扩张 代偿胆囊的浓缩功能 4 肝脏分泌胆汁的分泌压最大为3 83kPa 39cmH2O 当胆道梗阻时 胆管内压力如超过胆汁分泌压 即可发生胆血反流且胆汁停止分泌 13 胆汁成分 水 97 胆盐 胆色素 脂质 胆固醇 卵磷脂 脂肪酸 蛋白质和电解质 pH6 0 8 8胆汁的分泌 肝脏分泌800 1000ml d迷走神经兴奋 促胰液素 胃泌素 胰高糖素 肠血管活性肽促进胆汁分泌胆汁的作用 乳化脂肪 协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸 14 二 特殊检查方法 目的 明确疾病的位置 性质以及鉴别诊断的需要1 超声检查 B超 首选 适用于胆道结石 肿瘤 黄疸的鉴别诊断对胆囊结石的准确率为92 98 对阻塞性黄疸的判断 诊断准确率为90 以上术中B超引导手术取石通过十二指肠镜置入超声探头行内镜超声 鉴别十二指肠乳头 胆总管下段的病变 15 16 2 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 有创检查 在X线监控或B超引导下用细针经皮肤穿刺肝内胆管 注入造影剂后摄片 可得到清楚的树状的胆管影像目的 了解胆道梗阻及病变部位 梗阻引起黄疸可同时行PTCD适应症 梗阻性黄疸ERCP失败 术后黄疸疑残石或胆管狭窄 B超肝内胆管扩张并发症 胆汁漏出 出血 胆道感染禁忌症 碘过敏 出凝血异常 急性胆道感染 17 3 内窥镜逆行胰胆管造影 ERCP 有创检查 用十二指肠镜直视下从十二指肠乳头开口插入导管 注入造影剂后摄片 可获得肝内外胆管和胰管的影像目的 诊断胆胰疾病 取活检 收集十二指肠液 胆汁 胰液 取石适应症 胆道疾病伴黄疸 疑胆源性胰腺炎 胆胰癌 胆胰先天异常 可经内镜治疗的胆胰疾病 如Oddi括约肌切开并发症 急性胰腺炎 胆道感染禁忌症 急性胰腺炎 碘过敏者 18 19 4 CT MRI或磁共振胆胰管造影 MRCP 无创检查 其诊断意义与PTC一样 可代替PTC 利用数字重建MRI的图像成像能清楚显示肝内外胆管的扩张的范围和程度 对结石的大小 分布和胆管扩张的部位都非常清楚5 术中和术后胆道造影 术中经胆囊管或胆总管置管造影 可当时了解胆道病变 选择手术方式T管或胆道引流管造影 确定结石残留和胆总管下端通畅 确定拔管 20 6 胆道镜检查 能直接观察胆道内有无病变 病变的性质 部位 为手术的补充治疗 如取石 扩张狭窄等术中从胆管切开处或术后从T管中插入7 其他放射学检查 包括腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影 低张十二指肠造影等上述方法阳性率低 对疾病判断作用有限 影像不清晰 临床已少用 21 胆囊造影 22 三 常见胆道疾病 1 胆石症 全球性疾病按结石部位 胆囊结石肝外胆管结石 西北地区高肝内胆管结石 西南 沿海高 23 胆石按成分组成分三类 胆固醇结石 成分以胆固醇为主 占80 多位于胆囊内 外观灰黄色 椭圆或多面体形 表面光滑或呈草莓状 质硬 剖面呈放射状 X线不显影 胆色素结石 75 位于肝内 外胆管 以胆红素为主 外观棕黑或棕红色 大小不一 形状不定 多为泥沙样 质软而脆 剖面呈层状 X线不显影 混合结石 60 胆囊 40 胆管 由胆固醇 胆色素和钙盐等混合而成 剖面中心呈放射状 外周为层状 因含钙盐较多 X线可显影 阳性结石 胆石症最主要危险 胆道感染 24 25 2 胆道寄生虫 胆道蛔虫最常见华支睾吸虫3 胆道肿瘤 良性 恶性胆囊息肉 腺瘤 癌肿胆管癌 26 第二节胆囊结石与胆囊炎 急腹症中仅次于阑尾炎 肠梗阻居第三位胆囊炎与胆石症常合并存在90 以上胆囊炎属结石性的 27 28 一 急性结石性胆囊炎 一 病因和病理 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石自然人群发病率10 女性 40岁 肥胖或多次妊娠多见 4F征 Female Forty Fat Fetation男 女 1 3饮食因素 动物性饮食和肥腻食品发病率增多胆石没有症状即所谓 静止结石 或很少有症状 仅在尸检或在B超检查时偶然发现 故实际发病率较临床为高 29 结石形成 正常胆汁中胆盐 卵磷脂 胆固醇按恒定的比例共存 维持胆汁的稳定 如胆盐 卵磷脂减少 或胆固醇增多 胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石1 成核 细菌 寄生虫残体 细胞碎片 钙盐 成石因子2 胆汁中存在的粘液糖蛋白为结石的粘合物 促使结石形成3 胆囊收缩力下降 胆囊胆汁淤滞有利于结石的形成 20 为静止性胆囊结石 30 胆囊结石的病理改变 胆囊管梗阻引起急性胆囊炎 合并坏疽 胆囊穿孔急性腹膜炎 引起慢性胆囊炎 胆囊结石排入胆管 引起胆总管梗阻 胆管炎 胆源性胰腺炎 解剖上胆囊管和胆总管并行较长时 胆囊管结石慢性压迫 反复炎症导致Mirizzi综合征 引起胆管结石和黄疸 结石压迫可致胆囊十二指肠瘘 胆囊结肠瘘 大的结石排入小肠引起肠梗阻 长期刺激和胆囊炎症 可诱发胆囊癌 31 Mirizzi综合征 胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸 32 结石压迫致胆囊十二指肠瘘 结石排入小肠引起肠梗阻 33 34 35 最常见致病菌为大肠杆菌 其他有肠球菌 绿脓杆菌 厌氧菌病理改变 单纯型 化脓型和坏疽型 穿孔的主要原因 胆囊底或颈部出现穿孔 常在发病后三天发生 其发生率约6 12 穿孔后可形成弥漫性腹膜炎 膈下感染 内或外胆瘘 肝脓肿等 但多被大网膜及周围脏器包裹 形成胆囊周围脓肿 呈现局限性腹膜炎征象 此时手术甚为困难 不得不行胆囊造瘘术 胆囊炎愈合后 可能遗留组织增生 瘢痕 呈慢性炎症改变 36 二 临床表现 约1 3终生无症状 为 静止性胆囊结石 大多数胆囊结石与胆囊炎同时出现 难以区分 胆囊结石临床表现 1 无阻塞胆囊管 上腹不适 饱胀感 隐痛 胀痛进肥腻食物可诱发2 胆囊管被结石阻塞 胆囊胀大 长期慢性 胆囊积水 3 结石嵌顿胆囊管 剧烈上腹绞痛 阵发性加重 可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区 常伴有恶心呕吐 病人坐卧不安 大汗淋漓 37 合并胆囊炎 除上述症状外 同时有胆囊炎表现 1 上腹胀痛或钝痛 畏寒 发热 极少寒战 少数病人出现较轻黄疸 如寒战和较重黄疸 病情重或累及胆总管 体征 可触及肿大胆囊且有压痛 右上腹肌卫征 Murphy 穿孔 腹膜炎2 WBC 核左移 少数病人肝功能检查有血清转氨酶 38 三 诊断 胆绞痛 主要诊断依据B超发现胆囊结石 确诊B超 胆囊肿大 壁厚 胆囊炎B超困难 又高度怀疑本病 CT MRI 四 鉴别诊断 主要鉴别诊断的疾病 急性阑尾炎 胃十二指肠穿孔 急性胰腺炎 急性肝炎 右侧胸膜炎等 39 五 治疗 1 急性期宜先非手术治疗 包括卧床休息 禁饮食或低脂饮食 输液 必要时输血 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 应用广谱抗生素 尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物 最宜按细菌培养结果适当用药 腹胀者应予以胃肠减压 适时应用解痉止痛与镇静剂 胆绞痛者同时应用杜冷丁和阿托品2 胆囊切除术 急性胆囊炎72h内 或胆囊穿孔 如术中胆囊切除有困难和危险 行胆囊造口术 40 无症状胆囊结石有下列情况可手术治疗 合并慢性胆囊炎 胆囊增大或萎缩 结石直径 2cm 曾发生过胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除术 LC 创伤小 痛苦轻 恢复快大多数选用3 胆囊造瘘 病人情况差 炎症粘连严重 二期手术 41 42 43 44 45 46 47 48 4 溶石治疗 胆固醇结石 熊去氧胆酸 鹅去氧胆酸服药半年以上5 排石治疗 中药有增加胆汁排出 松弛Oddi括约肌有消炎利胆和排石作用 49 二 急性非结石性胆囊炎 一 病因 创伤 烧伤 严重感染或手术后应激状态下发生全胃肠外营养 TPN 二 临床表现和诊断 男性多见 男 女 1 5 1临床表现与急性非结石性胆囊炎相似 但无绞痛注意诱发胆囊炎的病史可以作出早期诊断 如诱发原因后出现右上腹疼痛 胆囊肿大或Murphy 右上腹肌卫征 B超有助于确诊 三 治疗 一经诊断尽早手术 胆囊切除或胆囊造口术 50 三 慢性胆囊炎 一 病因与病理 合并胆囊结石占85 95 胆囊管结石嵌顿或炎症闭锁 胆囊积液慢性炎症壁增厚 胆囊萎缩 无功能 二 临床表现 右上腹或剑突下隐痛或饱胀不适 可牵涉到肩背部 可有胃病表现 进油腻食物时可诱发或加重少有畏寒 高热 和黄疸体征可无 或仅有右上腹压痛 急性期可Murphy阳性 51 三 诊断 有右上腹痛 过去有急性胆囊炎病史 或B超发现胆囊结石B超发现胆囊壁增厚 胆囊缩小 排空障碍不典型病例与慢性胃炎 溃疡病 慢性肝炎鉴别 四 治疗 伴胆囊结石或胆囊萎缩无功能 胆囊切除其他非手术治疗 低脂 消炎利胆 治疗无效 诊断确切 胆囊切除 52 第三节肝外胆管结石与急性胆管炎 肝外胆管结石 原发性 继发性原发性胆管结石 胆管内形成 包括肝内胆管 与肝内感染 胆汁淤积 胆道蛔虫有关 胆色素结石为主 也有混合结石继发性胆管结石 来源于胆囊 胆固醇结石为主或为黑色结石胆管结石多见于胆总管下方 肝内结石多发生在肝左外叶和右后叶肝管胆管结石多引起胆管炎 53 一 病理 胆管梗阻 不完全 近端扩张 胆汁淤滞继发感染 伴随细菌滞留继发感染 水肿后梗阻变为完全性 脓性胆汁逆流入血感染与梗阻互为因果并发胆道出血肝细胞损害 肝细胞坏死 肝脓肿形成 终致胆汁性肝硬化 门脉高压症胆源性胰腺炎 感染细菌 大肠杆菌 金葡菌 厌氧菌 54 二 临床表现 胆管结石可无症状 有无梗阻及感染胆管结石合并感染急性胆管炎 Charcot三联症 腹痛 寒战高热 黄疸胆囊肿大 右上腹和剑突下压痛 肌卫 WBC 胆红素 ALT AST AKP和GGT 尿胆原 粪胆原 超 PTC ERCP MRCP CT诊断 可提供结石位置 数量 大小 梗阻部位和程度 55 三 治疗 主要是手术治疗1 急性胆管炎治疗原则 1 一般治疗 禁食 腹胀者应予以胃肠减压 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 应用广谱抗生素 解痉止痛 2 胆管引流 最主要治疗 缓解胆管内高压 减少细菌毒素吸收 分手术和非手术引流1 非手术引流 经皮胆管穿刺引流 PTCD 经内镜十二指肠乳头插管引流 ENBD 2 手术引流 胆总管探查 取石 T形管引流 56 2 胆管结石的手术治疗原则和方法 手术达到 三原则 取尽结石 去除结石和感染的病灶解除胆道狭窄保持胆汁通畅引流具体方法 1 胆总管切开探查 取石 T形管引流 适应证 术前有梗阻黄疸病史胆总管直径超过 cm肝管穿刺抽出脓液扪及胆总管内有结石或肿块 57 58 2 胆肠吻合术 结石很多 不能取尽 胆管上端无狭窄胆总管十二指肠吻合间置空肠胆总管十二指肠吻合胆总管空肠Roux Y吻合 3 Oddi括约肌成形术 经十二指肠切开Oddi括约肌 避免胆肠吻合 适用于胆管远端出口狭窄病例3 内镜治疗 胆囊已切除或有胆总管结石 行内镜下Oddi括约肌切开取石开腹手术中 手术后胆道镜取石 59 60 第四节急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 是急性胆管炎的严重阶段 又称为急性重症胆管炎 ACST 一 病因病理 病因 胆管结石 76 88 5 胆道蛔虫胆管狭窄胆管 壶腹部肿瘤 61 病理 胆管完全梗阻 化脓性感染胆内压 胆小管破裂 脓性胆汁逆流 大量细菌 毒素进入肝静脉 体循环 全身化脓性感染 多器官功能损害感