多囊卵巢综合症的辨治体会医学.ppt

多囊卵巢综合症的辨治体会 1 医学交流课件 内容提要 2 医学交流课件 PCOS的定义 PCOS是常见的妇科内分泌疾病 以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征 普遍存在胰岛素抵抗 临床变现异质性 约50 的PCOS患者超重或肥胖 育龄妇女中患病率 5 10 无排卵性不育发病率 30 60 代谢综合征患病率高于正常人群 4 11倍 3 医学交流课件 PCOS临床表现 雄激素过多症卵巢多囊样改变胰岛素抵抗 存在于肥胖及非肥胖排卵障碍胰岛素抵抗与代谢综合征 2型糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 子宫内膜癌 4 医学交流课件 雄激素过多症 多毛 雄激素依赖性体毛即性毛 前壁部位的毛发与性激素无关 上唇 颏部 胸腹部 痤疮40 脱发存在高雄素血症 5 医学交流课件 卵巢多囊样改变 B超的特征 卵巢体积增大 卵泡数量增多 卵巢间质面积增大 回声增强 卵巢间质血流丰富 6 医学交流课件 7 医学交流课件 8 医学交流课件 PCOS临床特点 四性三多二难 四性 症状复杂性 症状多变 时隐时现 妊娠率低 流产率高病情隐匿性病程长期性治疗难治性三多 病因 多因性发病 多发性病系 多态性 生殖内分泌紊乱 代谢异常疾病 生殖健康 身心健康 二难 病势难控性病局难料性 9 医学交流课件 PCOS临床特点 具有遗传趋势 高度的家族聚集性常染色体显性遗传母亲 月经不调多毛父亲 早秃高血压糖尿病 10 医学交流课件 PCOS的诊断标准 我国现行的PCOS标准 疑似PCOS 月经稀发 闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件 另外符合下列2项中的1项 1 高雄激素的临床表现或者高雄激素血症 2 超声表现PCO 排除标准 其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病 11 医学交流课件 PCOS的诊断标准 分型 有无肥胖和中心性肥胖有糖耐量受损 糖尿病 代谢综合征 12 医学交流课件 肥胖和中心性肥胖 BMI指数 常用的肥胖诊断指标 体质指数 BMI 体重 kg 身高 2 m WHO标准亚洲标准中国标准相关疾病发病危险性偏瘦 18 5低 但其它疾病危险性增加 正常18 5 24 918 5 22 918 5 23 9平均水平超重 25 23 24偏胖25 0 29 923 24 924 27 9增加肥胖30 0 34 925 29 9 28中度增加重度肥胖35 0 39 9 30 严重增加极重度肥胖 40 0非常严重增加最理想的体重指数是22 BMI指数 常用的肥胖诊断指标 13 医学交流课件 肥胖和中心性肥胖 腰臀比 腰臀比 WHR 是腰围和臀围的比值 是判定中心性肥胖的重要指标 腰围是取被测者髂前上嵴和第十二肋下缘连线中点 水平位绕腹一周 皮尺应紧贴软组织 但不压迫 测量值精确到0 1cm 臀围为经臀部最隆起部位测得身体水平周径 女性得数在0 85以下 男性得数不大于0 9 就说明在健康范围内 男性腰臀比 1 0 女性腰臀比 0 85 为腹部脂肪堆积 14 医学交流课件 代谢综合征 MS 代谢综合征 MS 是指以胰岛素抵抗为核心的多种代谢异常集聚 WHO对MS的工作定义 1999 首先须具备糖耐量或空腹血糖异常 IGT或IFG 或糖尿病 胰岛素抵抗还需包括以下2个及2个以上表现 高血压 140 90mmHg 高甘油三脂 1 7mmol L 和 或低HDL C 男性0 90 女性 0 85 和 或BMI 30 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 20ug min或白蛋白 肌酐 30ng g 15 医学交流课件 代谢综合征 MS 中华医学会糖尿病分会 CDS 建议MS诊断标准 具备以下4项组成成分中的3项或全部者 1 超重和 或肥胖BMI 25kg m22 高血糖FBG 6 1mmol L 110mg dl 及 或 2HPG 7 8mmol L 140mg dl 己确认糖尿病并治疗者 3 高血压SBP DBP 140 90mmHg 及 或 已确认高血压并治疗者 4 血脂紊乱 空腹TG 1 7mmoIJL 150mg dl 及 或 空腹血HDL C男性 0 9mmol L 35mg dl 女性 l Ommol L 39mg dl 16 医学交流课件 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗经典定义 正常剂量的胰岛素产生低于生物学效应的一种状态 可以将胰岛素抵抗理解为胰岛素 贬值 也就是说胰岛素生理功能 如胰岛素降血糖的能力 在下降 不能发挥应有的生物学效应 简易指标 HOMA IR 稳态模型的胰岛素抵抗指数 FINS mIU L xFPG mmol L 22 5 上海红房子1 66 广东1 47 FINS 空腹胰岛素 上述指标观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态 较难分析胰岛 细胞衰竭程度 17 医学交流课件 胰岛素抵抗 胰岛素释放试验 50g葡萄糖粉 分别于0 30 60 120 180分钟抽血检测血浆胰岛素值 一般平行检测血糖值 只测空腹血糖和空腹胰岛素 观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态 无法分析B细胞功能状态 只测空腹 服糖后2小时的血糖和血胰岛素 无法知道胰岛素分泌延时的高峰时间测空腹 服糖后1 2 3小时的血糖和血胰岛素 无法察胰岛素的早期分泌缺陷用馒头餐代替葡萄糖 对胰岛素早期分泌刺激不敏感只测胰岛素不测血糖 无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度 18 医学交流课件 胰岛素释放试验 正常人糖负荷胰岛素释放曲线00 5123小时胰岛素8 15空腹的5 10倍恢复到空腹mIU ml血糖 6 1 11 13 3 7 7mmol L 19 医学交流课件 葡萄糖耐量试验OGTT 附 2011 7 1由国家卫生部发布 于2011 12 1实施 本标准规定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断 葡萄糖耐量试验OGTT 进行OGTT前一天 晚餐后禁食8 14h至次晨 最迟不超过上午9时 试验前连续3d正常体力活动 正常饮食 每日进食碳水化合物不少于150g 检查期间禁食 静坐 禁烟 检查方法 先测定空腹血糖 然后口服75g无水葡萄糖 溶于300ml水中 5分钟内服完 再分别测服糖后1h 2h的静脉血糖 从饮糖水第一口开始记时 葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值75gOGTT的正常值 空腹 5 1mmol L 服糖后1h 10 0mmol L 服糖后2h 8 5mmol L 其中任何一项血糖值异常者应诊断为GDM 20 医学交流课件 PCOS患者的妊娠并发症 早期自然流产的发生率 20 50 IVF ET早期流产率 20 35 妊娠期糖尿病妊娠期高血压早产等 21 医学交流课件 PCOS患者流产率增高原因 常见的自然流产原因 与该病有关的特殊病理 1 血浆黄体生成激素 luteinizinghormone LH 水平的升高2 高雄激素血症3 胰岛素抵抗4 纤溶机制受损5 治疗不孕症时所采用的各种治疗手段 22 医学交流课件 PCOS患者流产率增高原因 影响的环节 1 PCOS可能影响卵母细胞和胚胎质量2 PCOS可能出现子宫内膜容受性下降影响3 早孕母胎界面微血栓形成 导致胎儿血供不足 造成滋养细胞生长阻碍而流产 4 不孕治疗对PCOS患者妊娠结局的影响 23 医学交流课件 PCOS患者流产率增高原因 PCOS患者妊娠晚期妊娠丢失的原因 1 GDM2 妊娠期高血压疾病 子痫前期3 多胎妊娠4 生产低体质量儿 子痫前期和GDM是最常见的PCOS妊娠并发症 可能引起PCOS患者发生晚期妊娠丢失 但其机制目前尚不明确 24 医学交流课件 预防PCOS患者妊娠丢失的措施 基础治疗 针对PCOS患者月经失调 雄激素过多症 胰岛素抵抗及肥胖 糖尿病的治疗 包括 1 控制月经周期2 降雄激素3 降胰岛素4 控制体重5 积极治疗孕前糖尿病 25 医学交流课件 预防PCOS患者妊娠丢失的措施 其他治疗 注意血栓前状态 存在纤溶酶原激活物抑制 PAI 1 的水平升高及微血栓形成倾向 可行D 二聚体的检测 并给予低分子肝素治疗 26 医学交流课件 预防PCOS患者妊娠丢失的措施 PCOS患者接受ART后流产的预防策略 1 促排卵预处理 口服避孕药和胰岛素增敏剂2 选择合适的卵巢刺激方案 取卵时机及黄体支持3 使用促性腺激素释放激素拮抗剂gnrha抑制垂体分泌LH后 PCOS的流产率有下降趋势 27 医学交流课件 预防PCOS患者妊娠丢失的措施 积极预防妊娠并发症 妊娠GDM孕产妇容易并发妊娠期高血压 羊水异常 最严重的并发症为酮症酸中毒应早期正确诊断和控制GDM随访随治子痫前期 巨大胎儿 早产等不良妊娠结局水平的发生 28 医学交流课件 PCOS的中医辨证治疗 辨证论治按照月经病的辨证 抓住月经的期 量 色 质和全身症状加以辨证 区分寒热虚实 29 医学交流课件 PCOS的中医辨证治疗 中医病名 闭经 月经后期 不孕 崩漏 症瘕等等 30 医学交流课件 分型证治 肾虚型 月经失调或闭经 不孕 腰膝酸痛 偏肾阳虚者 可见身冷肢逆 大便不坚 小便清长 舌质稍淡 苔薄白 脉沉细 偏阴虚者 可见五心烦热 口干便秘 舌质红 苔少 脉细数 肾阳虚证 治法 温肾助阳 方药 右归丸 景岳全书 温胞饮 傅青主女科 加减 巴戟天 菟丝子 肉桂 杜仲 白术 山药 山萸肉 甘草 中成药 暖宫孕子丸 女金丸等 肾阴虚者 治法 滋阴补肾 方药 左归丸 景岳全书 育阴汤 百灵妇科 加减 熟地 山药 续断 桑寄生 山茱萸 海螵蛸 龟板 牡蛎 白芍 阿胶 中成药 调经种子丸 31 医学交流课件 分型证治 血热型 月经量少或闭经 不孕 口苦咽干 乳胀胁痛 性躁心烦 多毛或痤疮 大便干结 小便黄赤 舌红苔黄 脉弦数 治宜 抑肝清热 凉血调冲 方药 龙胆泻肝汤 医宗金鉴 抑亢汤 32 医学交流课件 分型证治 痰阻型 月经稀少或闭经 多毛 肥胖不孕 白带多 痰多胸闷 大便稀溏 舌淡苔腻 脉滑 治法 化痰除湿 通络调经 方药 苍附导痰丸 叶天士女科诊治秘方 礞石滚痰丸 启宫丸 经期 芎归二陈汤 丹溪心法 加减 陈皮 半夏 茯苓 甘草 川芎 当归 巴戟天 杜仲 丹参 生山楂 33 医学交流课件 分型证治 血瘀型 月经后期 量少 经行有块 甚则经闭不孕 精神抑郁 情怀不畅 烦躁易怒 面额痤疮 性毛较浓 可见颈背部 腋下 乳房下和腹股沟等皮肤皱部位出现灰褐色色素沉着 胁肋胀满 或胸胁满痛 乳房胀痛 乳晕周毛较长 舌暗红 有瘀点或瘀斑 脉沉弦涩 治法 行气活血 祛瘀通经 方药 膈下逐瘀汤 医林改错 桃红四物汤 大黄蟅虫丸 34 医学交流课件 PCOS的中医辨证治疗 现代研究 1 肝郁与高雄 高雄在肝郁型PCOS患者中表现明显 同时肝郁证与PCOS患者的PRL的水平密切相关 2 肾阳虚与高LH 高LH水平在肾阳虚型中表现最突出 3 脾虚痰湿与糖脂代谢异常 在以脾虚为主证或夹杂痰湿为患的PCOS患者中表现显著于其他证型 表现为肥胖 BMI及WHR异常 在实验室表现为空腹胰岛素 FINS HOMA IRI及血脂异常 35 医学交流课件 孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗 具有降脂降糖作用的中药 1 玉米须 玉米须是玉米的干燥花丝和柱头 药物有效成分较多 主要含有黄酮类 多糖类 甾醇类 皂苷类 生物碱类 有机酸类 烷烃类 氨基酸等 药理作用广泛而确切 主要有抗菌 抗肿瘤 抗氧化 降血压 降血糖 降血脂 保肝利胆 利尿排石等作用 36 医学交流课件 孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗 具有降脂作用的中药 荷叶 荷叶是常见的清热中药 其主要活性成分是生物碱和黄酮类 荷叶的现代研究有减肥 降血脂的功效 五味子 五味子苦味物质是其镇静 催眠 抗缺氧及降血脂作用的物质基础 成药 防风通圣散西药 黄连素 37 医学交流课件 孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗 其他降脂中药 补益肝肾 何首乌 女贞子 杜仲 怀牛膝 桑寄生 枸杞子 鹿角霜 健脾益气 人参 茯苓 冬虫夏草 陈皮 活血化瘀 三七 没药 血竭 红花 虎杖 当归 银杏叶 刺五加叶 川芎片 蒲黄 丹参 水蛭 消食化痰 山楂 姜黄 半夏 清热通便 黄连 柴胡 麻仁 花粉 大黄 黄芩 葛根 决明子 绞股蓝 鬼箭羽 马齿苋 月见草 菊花 38 医学交流课件 孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗 降脂食物 苦瓜 绿茶 高丽参根 冬青叶 石榴果 山楂 大蒜 茶叶 木耳等 39 医学交流课件 针灸疗法 针灸疗法 体针 取关元 中极 子宫 三阴交等穴 平补平泻法 艾灸 取关元 中极 足三里 三阴交等穴 耳针 取肾 肾上腺 内分泌 卵巢 神门等穴 低频电针 40 医学交流课件 针灸疗法 低频电针治疗pcos致不孕脾虚痰湿针灸选穴 足三里 三阴交 丰隆 脾俞 中极 用法 选用低频电针 于月经的第8 10 12 14 16天 每天针刺1次 留针30分钟 5天为一个疗程 连用6个疗程 肾虚肝郁型针灸选穴 关元 三阴交 太冲 肾俞 地机 用法 选用低频电针 于月经的第8 10 12 14 16天 每天针刺1次 留针30分钟 5天为一个疗程 连用6个疗程 肾虚血瘀针灸选穴 关元 中极 三阴交 太溪 血海 用法 选用低频电针 于月经的第8 10 12 14 16天 每天针刺1次 留针30分钟 5天为一个疗程 连用6疗程 痰瘀互结型针灸选穴 关元 足三里 丰隆 照海 太溪 用法 选用低频电针 于月经的第8 10 12 14 16天 每天针刺1次 留针30分钟 5天为一个疗程 连用6个疗程