猝死救治新进展医学PPT.pptx

1 2020 3 21 猝死 各种原因引发的非创伤性急性症状1小时内发生的死亡 心脏性猝死的概念 suddencardiacdeath 心脏性猝死 不可逆的生物学死亡全球约3000000例 年中国约600000例 年 心脏骤停 可逆或干预后可逆转是心源性死亡最常见的原因或形式 2 2020 3 21 流行病学 SCD发生率41 84 10万 3 2020 3 21 所有的其他原因 恶性肿瘤 心脏性猝死 其他心脏原因 1NationalVitalStatisticsReport Vol49 11 Oct 12 20012MMWR State specificmortalityfromsuddencardiacdeath US1999 Feb15 2002 51 123 126 死亡原因 美国 11 2 19 1 20 2 23 0 7 0 5 2 4 1 2 9 2 7 1 9 1 5 1 3 4 2020 3 21 心脏性猝死的主要疾病 猝死是冠心病的首要临床表现 50 男性CHD 63 女性CHD 80 心脏性猝死者有冠心病 5 2020 3 21 心脏性猝死的原因 AlbertCM Circulation 2003 107 2096 2101 12 其他心脏原因 88 心律失常 6 2020 3 21 心脏性猝死的原因 Bay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 7 2020 3 21 心脏骤停病人一例 复苏后心电图提示 冠心病STEMI 心律失常一例 先兆 新增或加重症状胸痛心慌气短乏力 发作 临床状态突然变化心律失常低血压胸痛气短头晕 心脏停跳 突然发作心脏停跳循环衰竭意识丧失 生物学死亡 复苏失败电机械分离中枢神经功能不恢复 天 月 立刻 1小时 分 周 10 2020 3 21 猝死的发病机制 恶性室性心律失常 MVA 心律失常特征频率快伴血流动力学不稳定频率加快很快兑变为室颤室颤发作立即演变为心脏性猝死合并器质性心脏病心肌缺血 心功能不全 11 2020 3 21 猝死的危险因素 曾有SCD发作史曾有VT发作史有心梗病史有SCD家族史EF降低冠心病 扩张性心肌病并心衰肥厚性心肌病心肌肥厚心肌缺血情况下室早致心律失常性右室心肌病长Q T间期综合征 12 2020 3 21 冠心病 心梗后 短阵室速AMI后1周内室速心梗后EF低下血运重建后 13 2020 3 21 特殊疾病 LQT Brugada出现室速或心脏骤停家族猝死史药物激发试验特发性室速无器质性心脏病证据 14 2020 3 21 无论什么基础心脏病 EF值越低死亡率越高 EF 30 都要植入ICD 射血分数 研究表明低EF值只是死亡相关的因素之一对EF值需要作进一步敏感性和特异性评价并不赞成对EF 30 的病人都植入ICD 16 2020 3 21 心脏性猝死的干预策略 社区培训全民CPR科学研究工作 抗心律失常药物ICD植入射频消融 RFCA 一级预防 二级预防 17 2020 3 21 心脏性猝死的防治策略 纠正心肌缺血血管重建 受体阻滞剂预防斑块破裂他汀类ACEI阿司匹林改善泵功能ACEI 受体阻滞剂 稳定自主神经的平衡 受体阻滞剂ACEI预防心律失常 受体阻滞剂胺碘酮终止心律失常ICDAED ZipesDP Circulation 1998 98 2334 2351 PittB NEnglJMed 2003 348 1309 1321 全民CPR 最有效最经济的方法 19 2020 3 21 新版CPR指南 进一步强调了 非专业人员 Layrescuers 参与让更多的非专业人员参与 是提高现场CPR成功率的关键 AHA科学年会CPR研讨会 有报告指出 一堂45分钟的基础生命支持课能显著提高中学生的CPR知识和技能 20 2020 3 21 新版指南基本程序 一点 两线 三三制 两线 分为院外 院内两条线 院内强调 监测和预防 一点 只要地点安全 CPR就在现场进行 非专业施救人员用手机呼救 而不是离开现场 三三制 无论是院内还是院外 基础生命支持都强调目击者 识别和启动应急反应系统 及时高质量的CPR和快速除颤 21 2020 3 21 22 2020 3 21 院外心脏骤停 23 2020 3 21 院外心脏骤停的识别 鼓励非专业施救者在发现患者没有反应 没有呼吸或呼吸不正常 启动紧急反应系统 开始心肺复苏的建议得到强化 24 2020 3 21 公众如何识别心脏骤停至关重要 只需要判断两个指标 无反应 无呼吸 不建议公众去听心跳 摸脉搏 看瞳孔等 25 2020 3 21 帮助在院外发生心脏骤停的患者呼叫附近有意愿 有能力实施心肺复苏的人员 利用社会媒体呼救 26 2020 3 21 建议在社区执行公共场所除颤方案 PAD 公共场所除颤方案 27 2020 3 21 我国每年有54 4万例心脏性猝死 不到1分钟就有1位美国每年30万 40万例心脏骤停 不到2分钟1例心脏性猝死以突发性 不可预测性为特征 救治的成功率呈明显的时间依赖性 如果4分钟内行有效的CPR和目击者除颤 50 70 患者可生还 28 2020 3 21 Success Non linear 早期除颤 成功救治的关键 除颤时间每延误1分钟 救治成功率降低10 除颤的时机及成功率 30 2020 3 21 美国CPR的成功经验在美国大多数州 警察 消防队员 公共汽车司机 校车司机等国家公务员都需要经过CPR培训后才能入职在公共场所最方便的地方 都有AED全民科普 美国的现场CPR成功率已经接近70 现场CPR的成功率仍有较大提升的空间 在2015年AHA年会CPR研讨会上一个报告指出 公共场所AED多放置于室内且并非24小时开放 有21 接受CPR的SCD中即使附近有AED也无法获得除颤 美国夏威夷州的每个麦当劳店 都有AED 店员都经过了CPR培训 31 2020 3 21 中国的CPR现状我国SCD救治的现状 目击者等待急救人员到现场 看着SCD患者在死亡线上挣扎本来为非专业施救者设计的AED 在我国被演化为 供专业人士用 而且大多数地方默认只有医护人员才能使用相比美国大约70 日本50 的成功率 我国现场CPR的成功率 1 SCD的救治成功率也接近0 32 2020 3 21 33 2020 3 21 调度员指导下的心肺复苏 调度人员快速识别可能的心脏骤停 并立即向呼叫者提供心肺复苏指导 调度员不再是一个接线员 必须是一个有经验的急救者 具备相当的沟通技能和帮目击者迅速鉴别是否心脏骤停 如何建立高素质的急救调度员队伍是国内各急救中心面临的严峻问题 34 2020 3 21 单人施救者的急救顺序 35 2020 3 21 团队心肺复苏 多名经过训练有素的施救者组成的小组 可以采用一套精心设计的办法 同时完成多个步骤 第一名启动急救反应系统第二名胸外按压第三名球囊面罩人工呼吸第四名取回并设置除颤器 1 2 3 5 4 电除颤 心肺复苏的顺序 对于目击的心脏骤停 当可以立即获得AED时 应尽快除颤对于未目击的心脏骤停 或不能立即获得AED时 应先心肺复苏 后尽快尝试除颤 减少按压的中断 对于没有建立高级气道接受心肺复苏患者 尽可能减少按压中断的次数和时间 提高胸外按压在整个心肺复苏中的比例 至少60 延迟通气 对于有目击 可电击复律的心脏骤停 优先3个200次持续的按压周期 再被动给氧和辅助气道装置 来延迟正压通气 医护人员在胸部按压心肺复苏中可建立并使用高级气道通气 心肺复苏的辅助装置和替代技术 无证据表面 机械活塞装置相对人工胸外按压更有优势在高质量人工胸外按压比较困难或危险的特殊条件下 可作为传统心肺复苏替代品如施救者有限 长时间心肺复苏 低温时心肺复苏 在移动的救护车上 传统心肺复苏 心输出量存在固有的低效替代技术和辅助手段可增强心输出量 ECOM 需要特殊的设备和培训仅在精心选择的心跳骤停患者亚组中试验过 高质量心肺复苏 以足够的速率和幅度进行按压保证每次按压后胸廓完全回弹尽可能减少按压中断避免过度通气 41 2020 3 21 心肺复苏措施的证据级别 正确有效的心脏按压100 120次 分 深度5 6cm 按压过程尽可能不间断 每次按压后使胸廓完全恢复 a 如果为室颤 除颤一次后按压2分钟 a 如果室颤持续时间 4分钟 先按压心脏2分钟再除颤 b 防治技术 ICD ICD是目前最为有效预防SCD的方法有限性和不足不是根治性痛苦性治疗价格昂贵需定期更换对部分室性心律失常无效 43 2020 3 21 消融致VF的PVCs改良心肌特性消除折返径路去神经 防治技术 RFCA 机理 适应证 特发性VT器质性心脏病VTICD植入后VT不能接受ICD者 心脏骤停的急诊PCI 75 伴冠心病15 25 合并STEMIPCI安全可行 2015 更新 疑似心源性心脏骤停且