慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施

慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施 XX市传染病医院XXX 1 医药交流PPT 肺心病由于治疗周期长 病情反复发作 合并症多 且不能彻底根治 因而加强观察与护理可以预防并发症的发生 并能延长患者寿命 常见的护理问题有 气体交换受损 清理呼吸道无效 心输出量减少 活动无耐力 语言沟通障碍 体液过多 潜在的并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 2 一 气体交换受损 相关因素 1 肺组织功能下降 2 心衰 呼衰所致 3 一 气体交换受损 主要表现 1 呼吸困难 紫绀 呼吸急促 胸闷 心悸 心率过速 2 动脉血气分析 PaO2 6 67kPa 50mmHg 3 有喘憋症状 4 一 气体交换受损 护理目标 1 病人的动脉血气值在基础范围内 Paco2 0 47 6 00kpa 35 45mmHg pao2 10 66 13 33kpa 80 100mmHg 2 病人主诉喘憋症状减轻 5 一 气体交换受损 护理措施 1 保持病室内空气新鲜 其温度 湿度适宜 每日早晚各通风1次 每次15 30min 温度控制在20 22 湿度为50 70 2 给予舒适的体位 如 抬高床头 半坐位 高枕卧位 3 遵医嘱给予持续低流量吸氧 1 2L min 并保持输氧装置通畅 同时向病人说明其意义和目的 6 一 气体交换受损 4 指导病人有效的呼吸技巧 如横膈式呼吸及缩嘴呼吸 5 鼓励病人积极咳出痰液 保持呼吸道通畅 6 病情允许时鼓励病人下床活动 以增加肺活量 7 发生呼吸困难时 陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪 7 一 气体交换受损 8 定时监测动脉血气分析值的变化 密切观察病情变化 如有无压痛 头晕 烦躁不安 神志改变等肺性脑病症状 9 必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂 并密切观察药物的副作用 10 指导病人戒烟 少去人群集中 空气污染的公共场所 8 一 气体交换受损 重点评价 1 心率和呼吸的频率 节律及紫绀状态的改变 2 动脉血气分析植的变化 9 二 清理呼吸道无效 相关因素 1 疲乏 无力咳嗽 2 痰多且痰液粘稠 3 无效的咳嗽方式 10 二 清理呼吸道无效 主要表现 1 咳嗽 咳痰 2 无力 呼气急促 3 呼吸音改变 如呼吸的频率 节律 深度异常 护理目标 病人呼吸道保持通畅 痰能有效咳出 11 二 清理呼吸道无效 护理措施 1 向病人讲解排痰的意义 指导其进行有效排痰技巧 2 观察相关因素 并消除或减少相关因素 使痰排出 3 指导端正病人根据自身病情 按解剖位 采取适当体位 进行体位引流 促使痰液排出保持呼吸道通畅 12 二 清理呼吸道无效 4 排痰前向病人解释并协助其翻身 拍背 自外向内 由下向上 5 嘱病人多饮水 每日1000 1500ml 6 排痰后作好口腔护理 7 遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入 必要时吸痰 8 若病情允许 鼓励病人下床活动 促进排痰 13 二 清理呼吸道无效 重点评价 1 痰液的量 性状 气味 颜色 2 呼吸的型态及呼吸音的改变 14 三 心输出量减少 相关因素 1 肺动脉高压所致 2 右心室肥厚 3 心脏泵出血量减少 15 三 心输出量减少 主要表现 1 呼吸困难 呈端坐呼吸 紫绀 呼吸短促 心悸 胸闷 2 神志改变 说话颠三倒四 烦躁不安 意识不清 3 活动后呼吸困难加重 心率快 尿少 16 三 心输出量减少 护理目标 1 病人活动耐力增加 2 呼吸平稳 尿量增加 神志清楚 17 三 心输出量减少 护理措施 1 有计划地进行护理 治疗活动 以减少不必要的干扰 从而使病人得到充分休息 2 给病人提供一个安静 舒适的环境 限制探视 保证病人充足的休息及睡眠时间 18 三 心输出量减少 3 协助病人满足生活需要 将常用物品放在病人易拿到的地方 尽量减少病人体力消耗及病人的活动量 4 给予易消化 易咀嚼的食物 鼓励少量多餐 以减少用餐时的疲劳 5 必要时遵医嘱使用强心 利尿药 减轻心脏负荷 并密切观察用药后反应及疗效 19 三 心输出量减少 重点评价 1 生命体征 血压 脉搏 呼吸 神志的变化 2 精神状况 尿量的改变 周围血管的灌注量 有无紫绀等 3 心脏负荷增加的原因及诱因 如活动 紫张 吸烟等 20 四 活动无耐力 相关因素 1 肺动脉高压所致 2 心肌受损所致 3 情绪不稳 焦虑不安 主要表现 1 呼吸困难 紫绀 稍活动呼吸困难加重或喘憋不适 2 身体虚弱 疲乏无力 21 四 活动无耐力 护理目标 1 活动耐力逐渐增加 无喘憋症状 血气分析值在正常范围内 2 活动时虚弱 疲劳感减轻或消失 22 四 活动无耐力 护理措施 1 评估活动无耐力的相关因素 并尽量消除和减少相关因素 2 遵医嘱给予持续低流量吸氧1 2L min 并保持输氧装置通畅 提高动脉血氧分压 防止心肌 脑缺氧 活动后卧床休息 必要时吸氧缓慢增加活动量 3 耐心向病人解释 消除紧张 不安 顾虑心理 使之配合治疗 得到充分休息时间 23 四 活动无耐力 4 保证病人充足的休息和睡眠 减少不必要的体力活动 5 加强巡视 观察病人活动耐力是否增加 并随时为病人解决日常生活需要 6 与病人共同商量制定活动计划 合理安排活动与休息时间 先让病人在床上活动四肢 然后在床边活动 循序渐进 以病人耐受为宜 7 外出检查 上厕所时派专人陪同 保证其安全 24 四 活动无耐力 重点评价 1 病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现 2 活动时呼吸 心率频率 节律及紫绀的变化 3 动脉血气分析值的变化 25 五 语言沟通障碍 相关因素 1 呼吸困难导致说话费力 2 呼衰 心衰致缺氧引起脑功能障碍 3 肺心病 主要表现 1 呼吸困难 定向力差 措词不当 不能说通用的语言 2 说话含糊不清 难以用语言表达思想 3 不说话或不能说话 26 五 语言沟通障碍 护理目标 1 病人能表达基本需要 2 能满意地使用改变后交流方式进行交流 27 五 语言沟通障碍 护理措施 1 观察病人沟通障碍的相关因素 确认可以使用的交流方式 2 保持病室安静 鼓励病人 不要急躁 3 借助卡片 笔 本子 手势 图片 提供简单而满意的双向交流方式 28 五 语言沟通障碍 4 尽量提问一些简单的句子 让病人用是或否或点头 摇头来回答 5 安排熟悉病人情况 能够与病人有效沟通的护士 提供连续性护理 以养活无效交流次数 29 五 语言沟通障碍 重点评价 1 病人的听 写 读和理解能力及表达能力 2 病人能够表达的基本语言 30 六 体液过多 相关因素 1心输出量减少引起排尿减少 2饮食不当 液体摄入量过多 钠入量过多 3心衰 呼吸致内分泌功能失调引起水 钠潴留 主要表现 1全身水肿或下肢水肿 尿量减少 2呼吸短促 端坐呼吸 3入量大于出量 呼吸音异常 31 六 体液过多 护理目标 1病人对有关饮食和饮水的限制 表示理解 2尿量增加 水肿减轻 32 六 体液过多 护理措施 1给病人讲解饮食与水肿的关系 以及有关限制饮食和饮水的必要性 2将下肢抬高 增加静脉回流 减轻下肢水肿 3准确记录24h出入水量 根据病情及时调整输液速度及摄入量 33 六 体液过多 4指导病人进食 避免摄取含钠过高食品 嘱病人进易消化 高蛋白 高热量 高维生素的低盐饮食 5遵医嘱指导病人服药 并密切观察用药后效果及不良反应 6限制输液速度和每天液体摄入量 以实际出量加500mL为标准控制入量 34 六 体液过多 重点评价 1水肿的部位 范围 程度 尿量的改变情况 2每日摄入的蛋白质 食盐及每日出入水量 输液的速度 35 七 潜在的并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 相关因素 1感染致痰多 使通气和换气功能进一步加重 引起酸中毒或碱中毒 2利尿剂的应用 3心肺功能不全 致体液总量发生改变 引起电解质浓度改变 4心衰 呼衰致动脉血氧分压下降 动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡 36 七 潜在的并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 主要表现 1血气分析异常 2尿量改变 体液改变 水肿 3心律失常 呕吐 腹胀 腹泻 全身疲乏无力 精神委靡等 37 七 潜在的并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 护理目标 1实验室监测血气分析正常 2无尿少 水肿不适表现 3病人精神状况好 食欲正常 38 七 潜在的并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 护理措施 1正确记录24h出入水量及量测体重变化 及时补充水和电解质 2及时采集血标本 测定电解质 血气分析监测动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压的变化情况 及时纠正碱中毒 酸中毒 使酸碱保持平衡 39 七 潜在的并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 3密切观察病情变化 定时监测血压 脉搏 呼吸 神志的变化 发现异常及时通知医生进行处理 4在给病人利尿剂 地高辛等药物治疗时 随时监测电解质 尤其是出现体液大量增加 减少或肾功能不全时 40 七 潜在的并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案 对于低钠血症 指导病人进含盐过高的饮食 遵医嘱补充电解质及钠的摄入量 并定时监测 对于低钾血症 遵医嘱口服或静脉补液 口服补钾应在饭后或进餐时 减少对胃肠道的刺激 鼓励病人每日多吃富含钾的食物 如葡萄干 香蕉 甜瓜 橘子汁和饮料 41 七 潜在的并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 对于高钠血症 限制盐的摄入量 进低盐或无盐饮食 尽量避免进含钠过高的食品罐头 高钠血症通常