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精品文档北京市危重新生儿转运知情同意书患儿姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 病案号：尊敬的患儿家长：患儿目前诊断为： 目前该患儿病情危重，考虑到我院条件有限，建议将患儿转到上级医院救治。转运过程中病情有可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及患者生命的情况，如呼吸、循环衰竭，多器官功能损害，感染，弥散性血管内凝血，颅内出血和其他可能会危及患儿生命的严重疾病及并发症。上述情况一旦发生会严重威胁患儿生命，医护人员将会全力抢救。受目前医学科学技术条件所限，尽管转运医护人员会尽全力救治患儿，仍存在因疾病原因导致患儿不幸死亡的可能，同时救护车内抢救设备有限，救护途中因交通堵塞、车辆故障、交通事故等原因使转运时间延长，可能存在导致患儿病情加重、甚至死亡的风险。因患儿病情危重，患儿转入NICU进行治疗所需住院治疗费用较高，特此告知并请您予以理解。根据我国法律规定，为争取患儿最佳抢救时机，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患儿先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合抢救治疗。我已经将患儿目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及针对患儿病情危重进行的救治措施告知患儿法定监护人，并解答了患儿法定监护人的相关问题，患儿法定监护人表示充分理解上述信息。医护人员签名： 签名日期： 年 月 日 时 分患儿家长知情选择：医护人员已向我告知患儿目前病情危重、可能发生的风险和后果以及可能采取的有创操作检查治疗，并解答了我关于患儿病情和治疗的相关问题。1、我 （同意/拒绝）医护人员对患儿进行上述有创救治措施，并愿意承担因不施行上述措施而发生的一切后果。2、我 （同意/拒绝）使用药物进行救治，并愿意承担可能面临的风险。患儿法定监护人签名： 与患儿关系： 签名日期： 年 月 日 时 分接诊医院填写：接诊医院医护人员已将患儿目前病情、转运所需治疗各项事宜和转运中可能存在的风险向患儿家长告知。 医护人员签名： 签名日期： 年 月 日 时 分患儿家长知情选择：我 （同意/拒绝）转运救治，并愿意承担可能面临的风险。患儿法定监护人签名： 与患儿关系： 签名日期： 年 月 日 时 分欢迎您的下载，资料
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