Hangman骨折课件.ppt

Hangman骨折 创伤性枢椎滑脱 traumaticspondylolisthesisoftheaxis TSA 1 医药交流PPT 颈椎骨折 上颈椎骨折 枕颈脱位 寰椎骨折 Jefferson骨折 寰枢椎脱位 齿状突骨折 Hangman骨折 创伤性枢椎滑脱 下颈椎骨折 屈曲压缩型 泪滴样 骨折 伸展压缩型骨折 伸展牵引型骨折 侧方屈曲型骨折 垂直压缩 爆散 型骨折 屈曲牵引型 脱位 骨折 2 医药交流PPT 名称来源 1866年Haughton在一名绞刑犯身上第一次发现并描述了枢椎椎弓峡部骨折 1888年Marshall阐述了TSA致死的机制 过伸 牵张导致脊髓横断 建议将绳结置于颌下 使颈部过伸 3 医药交流PPT 4 医药交流PPT 1965年Schneider等发现汽车事故和其他突然减速的事故中有同样的损伤 并首次提出 Hangman骨折 术语 并逐渐被众多学者所采用 由于这种损伤常表现为枢椎前脱位 现国际上统一的名称是 创伤性枢椎滑脱 Hangman骨折是约定俗成的称谓 5 医药交流PPT 枢椎解剖 枢椎是枕颈部和下颈椎的过渡椎体 不具有典型的椎体结构 上 下关节突的解剖学差异使枢椎关节突峡部 parsinterarticularis 成为一力学杠杆 是两段颈椎的应力集中处 椎动脉穿过关节突峡部外侧的横突孔 使其成为薄弱的解剖结构 6 医药交流PPT 7 医药交流PPT Hangman骨折定义 涉及C2的椎板 小关节面 椎弓根 椎弓根的峡部及椎体后壁的骨折 有时骨折线累及横突孔 Hangman骨折通常涉及枢椎环的两边 但骨折线是很少对称 两边的骨折的愈合速度也是不同的 CT扫描可以识别 8 医药交流PPT Hangman骨折定义 多数学者认为典型的Hangman骨折是指发生在横突后结节与枢椎下关节突之间峡部的骨折 9 医药交流PPT 损伤机制 Hangman骨折多发生于交通减速伤和高处坠落 极度伸展合并轴向压缩负荷是其主要致伤机制 头顶部受到撞击后 C2峡部受到轴向压缩和过伸暴力而骨折这种暴力主要损伤前纵韧带和C2 3椎间盘 后纵韧带和关节突关节囊的损伤相对较轻 如合并屈曲负荷 则可加重前 后纵韧带和椎间盘损伤 破坏颈椎稳定性 出现枢椎椎体前方移位或成角 10 医药交流PPT 撕裂的前纵韧带可能造成C3上缘或枢椎下缘的撕脱性骨折 如合并快速强大的屈曲负荷 也可损伤后柱的关节囊韧带和棘间 棘上韧带 导致C2 3关节突脱位绞锁和关节突峡部骨折 骨折线可呈垂直或斜形 这与致伤暴力的类型 作用时间和损伤时颈部的位置有关 11 医药交流PPT 12 医药交流PPT 13 医药交流PPT 14 医药交流PPT 临床表现 一般有明确的外伤史 多见于交通事故 高处坠落及重物砸伤头部 多数患者表现为明显的局部症状 1 枕颈部疼痛 活动受限 颈部僵硬 2 还可出现枕大神经激惹症状 表现为枕大神经支配区域麻木 疼痛 3 头和颌面部的损伤 位于前额或下颏 少有脊髓损伤 15 医药交流PPT Hangman骨折的神经损害发生率和损害程度较低 可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓断端分离 并造成实际上椎管的扩大 脊髓也随之前移 而免受了寰椎后弓的压迫 但当骨折线涉及枢椎椎体时 枢椎椎体后下方骨质仍留在原位 则会出现脊髓受压的危险 16 医药交流PPT Hangman骨折分型 Hangman骨折分类主要基于损伤机制 骨折的稳定性和骨折的形态 目前临床上分类方法 Francis分类法Effendi骨折分类法Levine和Edwards骨折分类法 17 医药交流PPT hangman骨折的稳定性判断 评价hangman骨折的稳定性尚无统一的标准 其严重程度通常由脊柱的成角及平移程度来决定 18 医药交流PPT Levine和Edwards骨折分类法 I型骨折 包括所有的无移位骨折以及侧位X线示无成角和移位小于3mm的骨折 由过伸暴力加轴向负荷造成 韧带和椎间盘损伤轻微 是稳定的骨折 约占28 8 19 医药交流PPT II型骨折 骨折移位 3mm 并有明显成角 其损伤系过伸和轴向负荷造成椎弓垂直骨折 随后显著的屈曲暴力造成椎间盘后部纤维牵伸 出现明显的椎体前移和成角 C2 3椎间盘可因突然的屈曲暴力撕裂 约占55 8 20 医药交流PPT IIA型骨折 C2 3明显成角和轻度前移 损伤主要由屈曲和牵张暴力所致 骨折线是斜行或水平的 椎间盘自后向前撕裂 通常不伤及前纵韧带 约占5 8 21 医药交流PPT III型骨折 伴有双侧椎弓根和后关节突骨折 通常有严重的成角和位移 伴有单侧或双侧小关节脱位 损伤机制是屈曲暴力加轴向压缩 约占9 6 22 医药交流PPT 治疗 Hangman骨折的治疗目的是恢复伤椎节段的生理序列 通过适当的固定方法使骨折愈合 复位和固定的方法取决于骨折的稳定程度 包括闭合复位 手术开放复位及非刚性 刚性外固定和内固定 在给予任何治疗方案之前 充分理解损伤的机制及损伤的类型是非常关键的 Levine的分类法被广泛接受以来 对于 型骨折采用保守治疗和 型骨折采用手术治疗已取得共识 但 型和 a型骨折的治疗存在颇多争议 23 医药交流PPT 保守治疗 24 医药交流PPT 骨性自发愈合率为94 5 25 医药交流PPT 型早期 型骨折多保守治疗 尽管存在一定的失败率 但多数病例可获得骨折愈合 Tuite等认为 型骨折很少需要手术治疗 通过颅骨牵引复位后戴Halo架或头颈胸石膏3个月 97 100 的病例可获得足够的复位 完全愈合率达93 100 虽大部分病例采取非手术治疗即可获得满意的近期疗效 但远期易发生C2 3迟发型鹅颈畸形 近年多数文献报道 对 型骨折采用手术治疗 可以减少颈部制动时间 26 医药交流PPT 牵引治疗注意事项 牵引宜从小重量开始 最初2kg 逐渐增加到4 5kg 牵引过程中应密切观察病情变化 定期床旁摄X线片了解复位情况 如果X线片发现牵引后椎体移位增大 则需根据骨折的致伤机制对牵引的方向和重量作调整 当C2 3椎间盘和前后纵韧带损伤时 颅骨牵引可能加重损伤 如果出现神经症状或神经症状加重 必须立即停止牵引 27 医药交流PPT 复位满意后维持牵引3 4周 后改用头 颈 胸石膏或Halo支具等固定 伤后3个月骨折多能愈合 有时也可见C2 3节段自发融合 28 医药交流PPT A A型骨折是由于屈曲牵张应力引起的 因此治疗时采取压应力并轻度伸颈才可复位 可通过调整Halo vest固定架使之对颈椎产生轻微压应力并轻度伸颈即可达到复位 采用颅骨牵引 如果牵引重量过大或牵引的方向不正确 则非但不能复位 反而会使C2 3间隙增大 A型骨折的损伤机制比较特殊 常规颅骨牵引治疗常常会加重病情 Jacob等报道了一例由于车祸并发了硬膜外血肿的 a型骨折患者 受伤当时无明显症状 给予牵引治疗后表现出神经症状 29 医药交流PPT 在Levine等的早期报告中 对 型骨折采用颅骨牵引复位 Halo支具外固定 结果60 患者发生椎体前移 40 患者局部成角复发 Vaccaro等对27例 型和 A型骨折采用闭合牵引复位 Halo支具外固定 随访中6例发生再移位 需重新复位治疗 Masahiko等报道 对于损伤涉及颈2下关节面的骨折 保守治疗可能会导致长期的颈痛 以及颈2 3间半脱位进一步加重的可能 30 医药交流PPT 手术治疗 手术指征 1 Levine Edwards分类中III型2 多数学者认为 A型为不稳定骨折 建议手术治疗3 C2 3椎体前移位超过3mm 局部后凸超过15 4 型骨折无法获得良好复位者 31 医药交流PPT 手术入路 1