家庭医生服务健康档案

健康档案姓名 性别 出生日期 身份证号 移动电话 固定电话 所在居委会 联系人姓名 联系电话 家庭常住地址 工作场所地址 户籍地址 现住址 工作单位 文化程度 职业 民族 常住类型 户籍 非户籍 户口类型 农业 非农业 血型 RH阴性 否 是 不详 医疗费用支付方式 婚姻状况 已婚 未婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 药物过敏史 无 有 既往史 高血压 确诊时间 糖尿病 确诊时间 冠心病 确诊时间 其它疾病1 确诊时间 其它疾病2 确诊时间 外伤 无 有 时间 输血 无 有 时间 手术 无 有 时间 家族史 父 母 兄弟姐妹 子女 遗传病史 无 有疾病名称 残疾情况 无 无视力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 其他残疾 体育锻炼 每天 每周一次以上 偶尔 不锻炼 每周 次 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 荤素均衡 荤食为主 嗜无 盐 油 糖 蔬菜 两/天 水果 两/天 口味：咸 适中 淡 是否限制摄入脂肪含量较高的食物 是 否吸烟情况 从不 已戒烟 吸烟 开始吸烟 岁 戒烟年龄 岁 日吸烟量平均 支饮酒情况 从不 偶尔 经常 每天 未戒酒 已戒酒，戒酒年龄 岁 开始饮酒年龄 岁 一年内是否醉酒 是 否 平均每次饮酒 两 主要饮酒品种 生活方式 心理状况 良好 紧张 抑郁 焦虑 其他 遵医行为 良好 一般 差 职业暴露情况 无 有(具体职业 从业时间 年) 毒物种类 化学品 粉尘 物理因素 放射物质 其他 有无防护措施 无 有 居住环境 家中煤火取暖 无 有 年 家庭成员吸烟 否 是 长期居住地 城市 农村 现存主要健康问题 脑血管疾病 肾脏疾病 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病 无住院治疗情况 入/出院日期 / 原因 医疗机构名称 病案号 家庭病床史 建/撤床日期 / 原因 医疗机构名称 病案号 用药情况 服药依从性 规律 间断 不服药 吸氧 平均每日 小时 药物名称1 用法每天 次 每次 药物名称 2 用法每天 次 每次 药物名称3 用法每天 次 每次 药物名称4 用法每天 次 每次 非免疫规划预防接种史 肺炎球菌疫苗 从未接种 近五年接种 五年前接种 流感疫苗 未接种 一次 二次 其他疫苗 接种时间 居民自我健康状况评价 分（0-10分，0分为最差，10分为最好）既往慢性病控制情况 无 良好 一般 差 自我监测慢性病 血压 无 有 血糖 无 有 现有疾病管理效果 高血压 控制满意 不满意 药物不良反应 并存临床症状 糖尿病 控制满意 不满意 药物不良反应 并存临床症状 其他慢性病 控制满意 不满意 药物不良反应 并存临床症状中医体质辩证* 是 基本是/倾向是 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质老年人生活自理能力自我评估* 可处理（0-3分） 轻度依赖（4-8分）中度依赖（9-18分） 不能自理（19分）老年人健康状态自我评估* 满意 基本满意 说不清楚 不太满意 不满意一般情况、现有症状、无症状、有 呼吸 次/分 血压（右侧 / mmHg 左侧 / mmHg）身高 cm 体重 kg 腰围 cm 臀围 cm 颈围 cm体格检查1、 皮肤 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 其他 2、 巩膜 正常 黄染 充血 其他 3、 淋巴结 未触及 锁骨上 腋窝 其他 4、 肺 桶状胸 是 否 呼吸音 正常 异常 5、 心 脏 心率 次/分 心率：齐 不齐 绝对不齐 杂音： 无 有 6、 腹 部 压痛 无 有 包块 无 有 肝大 无 有 腺大 无 有 移动性浊音 无 有 7、 下肢水肿 无 单侧 双侧不对称 双侧对称8、 足背动脉搏动 未触及 左侧 右侧 双侧9、 脏器功能 口 腔 口唇 红润 苍白 其他 齿列 正常 缺齿 龋齿 义齿 咽部 正常 充血 淋巴滤泡增生 视力 左眼 右眼 （矫正视力 左眼 右眼 ） 听力 听见 听不清或无法听见 运动功能 可顺利完成 无法独立完成其中任何一个动作健康评价生活质量评分（10分） 定期随访 无需 每2年 每年 每3个月危险因素控制：戒烟 健康饮酒 锻炼 减体重（目标 ） 建议接种疫苗 其他 妇女健康检查表(16岁及以上女性需填)婚姻状况 未婚 初婚 再婚 离婚 丈夫姓名 妇女健康状况 好 一般 弱 子女数量 子 女 检查项目现有症状 外阴瘙痒 白带异常 下腹不适 情绪改变 触血 潮热出汗 月经不规律 失眼 乳房痛 乳腺肿块 乳腺异常泌乳 其他 月经 初潮年龄 岁 月经周期 天 月经量 多 正常 少 痛经 无 有 绝经 否 是 绝经年龄 岁 手术绝经 否 是子宫或附件切除 否 是 日期 绝经后阴道出血 否 是白带情况 生育史 避孕方式 无 避孕药 工具 安全期 绝育手术 妊娠次数 生育次数 剖宫产次数 流产次数：自然流产 次/人工流产 次 引产次数 死胎：无 有 死产： 无 有 产褥感染：无 有妊娠高血压 无 不清楚 有：（最高血压 / mmHg 其他并发症 ）妊娠糖尿病 无 有 其他并发症 无 有 巨大儿 无