电子病历的现状与优化发展课件.ppt

电子病历的现状与优化发展 1 医药交流PPT 以病人为主线的全病历信息 住院资料 诊断信息 手术信息 医嘱信息 检查信息 检验信息 病历信息 处方信息 图像信息 手术分类信息 诊断分类信息 检验项目信息 病程记录信息 门诊资料 急诊资料 病人主索引信息 2 1电子病历的概述 在今天 随着我国药卫生体制改革的深入 医院面临着越来越大的挑战 为了营造一个 医术求精 服务求优 收费求廉的就医环境 使医院在当今日益激烈的竞争环境中生存 发展 电子病历的应用在其中起到了非常重要的作用 电子病历已经成了的信息化系统的核心 电子病历的应用与否及其效果已经成为一个医院信息化建设成功与否的标准 1 1电子病历的概念据国家卫生部颁发的 电子病历基本架构与数据标准电子病历 中定义为 电子病历是医疗机构对门诊 住院患者 或保健对象 临床诊疗和指导干预的 数字化的医疗服务工作记录 是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整 详细的临床信息资源 3 2 电子病历的功能 1 存储功能 电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介 电子病历应当包含纸张病历的所有信息 这是静态的观点 2 信息传输功能 电子病历在病人诊断治疗的过程中 起着信息传输媒介的作用 在医生和护士间 医生和医生间 临床科室和医技科室间 临床科室和药品材料等部门间 传递的内容 都属于或应追加到病历中 电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集 3 数据源功能 纸张病历在服务方面是被动式的 而电子病历则可以是主动的 包括病历检索 智能知识库 医疗数量 质量统计 医疗评价 经济统计分析等 这是电子病历的服务功能 电子病历的上述功能均通过计算机的软硬件系统支持才能成为完整的电子病历系统 而电子病历与Internet的连接使从预防到康复过程的可持续性进行成为可能 促使以机构为中心的保健体系向以个人为中心的卫生保健系统转化 体现了以人为本的服务理念 4 不断发展的电子病历 5 第一代电子病历 目标 以医疗文书基础解决病历书写特点 关注医疗文书的形式和表现 提供符合使用者原有操作习惯和阅读方式 大量时间和精力集中在病历书写和打印格式 缺点 因为以医疗文书为内容进行临床数据的组织 临床数据不完整 如医嘱 检验 随访等 无法适应未来数据变化 6 7 第二代电子病历 目标 解决病历共享特点 将医院分散的各应用系统进行数据集成不同系统数据分散且未规范定义缺点 数据没有经过规范定义 无法建立临床知识体系 临床数据不完整 无法提供符合临床特色的专科电子病历 如 肿瘤 神经 口腔等 无法实现临床警示和提醒 更不能满足临床决策需求 如 辅助诊疗 临床路径和循证医学 8 9 10 第三代电子病历 目标 以临床知识为基础的电子病历内容 规范定义临床数据 建立临床规范和知识库 如 药物 诊疗规范 护理规范等 建立各临床专科特色的电子病历 如 肿瘤 口腔 神经 麻醉等 以知识库为基础 实现临床警示和提醒辅助诊疗 临床路径和循证医学 11 知识型电子病历的体系结构 分类与编码 概念 元素定义 语义 关联定义 CDR 临床活动记录 二次数据加工 知识抽取与提炼 采集模板引擎 知识库 专家知识 临床指南 推理机 上下文相关的临床建议和指导 临床决策支持系统CDSS 12 国内外电子病历现状的比较 13 国外电子病历档案现状 电子病历档案在一些发达国家和地区的研发应用较早 20世纪70年代 荷兰 英国的社区医疗系统就已使用电子病案记录患者就诊的情况 并支持诊断 治疗 在改善疾病的统计质量上起了很大作用 很快就在欧洲 美国推广应用 20世纪80年代末 电子病案大量进入了综合性医疗中心和专科医院 对电子病案的认识和研发也越来越深入 到了21世纪 电子病案已经在美国 英国 荷兰 日本 香港等地区有了相当程度的研究和应用 14 我国电子病历档案的现状 1与国外发达国家相比 我国的电子病历档案 EMR 研发和应用较晚 20世纪80年代后期 我国部分大中型医院开始用计算机管理病历档案信息 是以住院病案首页数据的输入 存储 统计及输出为主的计算机病案统计信息管理系统 医院信息系统 HI用于门诊和住院的医疗收费 药品管理2002年卫生部 中医药局制定的 病历书写基规范 试行 为电子病历档案 EMR 的研发和应用奠定了基础 进入21世纪后 我国才上真正面向临床医疗的信息化发展道路 一些经济发达地区医院的HIS应用到临床 医技 药剂各科室与病人医疗相关的各个环节 医学影像系统 PCAS 检验系统 LIS 陆续应用 并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS LIS等进行互联集成 形成文字 符号 图形 声像等资料于一体的内容更加完整的电子病历档案 由于电子病历档案的法律效力 有关标准等问题尚未得到解决 目前 应用电子病历档案的医疗机构 都是采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法应用 不同医疗机构之间的电子病历档案信息还不能共享 15 HL7可以作为电子病历的参考模型 16 电子病历优化发展的前景 17 一 能共享病人完整信息EMR应集成病人的全部信息 包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系统提供的数字 文字 图形 影像 声音等多媒体信息和统计分析结果 这些子系统包括影像存储与传输系统 PACS 放射信息系统 RIS 检验信息系统 LIS 病理信息系统 PIS 手术信息系统 ORIS 监护信息系统 ICUIS 介入放射信息系统 IRIS 护理信息系统 NIS 输液信息系统 IIS 药品信息系统 DIS 医嘱录入系统 OE 等等 如果集成了病人的保健信息系统 则就更为完整 上述信息 获授权者在任何地方 任何时间都能调阅共享 如在门急诊和病房 所有医护人员都能看到同一格式和内容的病历 确保所有诊疗方案都是依据整个病情做出 而不是仅仅依赖于某一医生对某一局部症状的孤立或片面地诊断 不同医院的医生共享病人信息 可以避免重复检查的浪费 采用无线网络和移动工作站 PDA或平板电脑 使用移动住院医疗系统 移动住院护理系统和移动居家照护系统 则使诊疗工作更加简便和快捷 EMR通过网络能充分发挥作用 同时实现远程医疗的目的 由于CIS和EMR都是逐步发展起来的 所以EMR共享可以从部分信息的共享做起 再逐步扩大共享范围 EMR共享的基础是标准化 EMR的标准化包括术语标准化 术语结构和表达的标准化 系统接口标准化和系统结构标准化 18 二 能提供医疗提示和报警完善的EMR能应用临床决策支持系统 ClinicalDecisionSupportSystem CDSS 和计算机化医嘱录入系统 ComputerizedPhysi cianOrderEntry CPOE 等 智能地帮助医生诊断与治疗 自动提示最具有性价比的诊疗方案和最佳用药剂量 避免多余的 不适当的诊疗 确保医疗质量和病历质量 当系统引入最新医学进展时 用药处方也会自动更新 对于药物过敏 重复用药 药物配伍禁忌 重复检查 医疗不当等能提出报警 能大大地减少医疗差错和事故 还能提醒医生通知病人按期接受预定的治疗 随访检查和预防接种 电子病历也有助于早期发现疾病暴发或生化袭击 建立公共卫生事件预警系统 19 三 能提供资料库支持完善的EMR能提供众多的资料库支持 包括循证医学 Evidence basedMedi cine 临床诊疗指导 ClinicalGuideline 临床路径 ClinicalPathway CP 用药指南 DrugGuide 医药计算公式 如Archimedes 临床医学概要 OutlineinClinicalMedicine OCM 业务流程再造 BusinessProcessReengineering BPR 临床专家知识库 医学字典 数据库 电子图书和电子杂志等 有利于不断提高医疗水平 建设EMR是一项复杂的系统工程 涉及技术的 法律的许多方面 目前我国理想的EMR尚未问世 但是应该将现有较好的EMR推向临床应用 在实践中不断使用新技术 通过IT人员与医务人员 医院管理者共同不懈地努力 逐步形成集成化的 标准化的 智能化的 网络化的EMR 20 参考文献 1 葛江陵 缩微技术服务网的建立与管理 J 中华医院管理杂志 2 钟丽玲 余 莲 浅谈电子病案及其发展意义 J 中国病案 3 宁传英 关注电子病案的发展 J 中国病案 4 刘若中 林晓东 电子病历的优化研究与应用 J 西部医学 5 李宝珍 电子病案在卫生信息管理中的应用及前景 J 中国病案 6 郑筠 杨佩璇 欧利民 等 电子病案的发展趋势 纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用 J 中国病案 21 7