眼球及眼眶肿瘤的影像学诊断与鉴别诊断

眼球及眼眶肿瘤的影像学诊断与鉴别诊断 MRI检查要点 MRI为直接多断面成像 对眶内容 视神经及视交叉等软组织的分辨优于CT 但MRI对骨及钙化显示不尽人意 CT和MRI对眼眶疾病诊断作用是相辅相成 互相补充 MRI略优 眼眶表面线圈组织分辨率更佳 头颅线圈显示眶尖及颅内结构优于表面线圈 矢状面成像应与视神经平行 MRI造影剂使眼和眼眶病变的检出率提高 并应该结合脂肪抑制技术 眼眶影像学解剖分区与常见病变 影像学分区与临床有所不同 眼眶疾病尤其是肿瘤和类肿瘤病变的发生与眼眶影像学解剖区域有很大关系 影像学分区主要分为五个区域 1 眼球区2 视神经鞘区 Tenon sSpace 3 肌锥区4 肌锥外区5 筋膜外骨膜下区 眼眶解剖分区与常见病变 一 眼球区好发病变有 视网膜母细胞瘤 黑色素瘤 转移瘤 Coat病等 二 视神经鞘区好发病变有 视神经鞘瘤 视神经胶质瘤 以及视神经炎等 三 肌锥区常见的病变有 血管瘤 炎性假瘤 神经纤维瘤 横纹肌肉瘤等等 四 肌锥外区常见的肿瘤灶病变有 泪腺肿瘤和转移性肿瘤 五 筋膜外骨膜下区血肿 眼球正常解剖和生理 眼球壁 外 中 内三层 外层由前1 6的角膜和后5 6的巩膜 中层 脉络膜 睫状体 虹膜 内层 分为两层 即色素部和神经部 眼球的内容物晶状体 玻璃体和房水 常见眼球区肿瘤的影像学诊断 视网膜母细胞瘤 Retinoblastoma 视网膜母细胞瘤 简称视母 是儿童最常见的眼眶恶性肿瘤 发生率在1 5万至3万分之一 病理和临床表现 该肿瘤是先天性肿瘤 平均诊断时间在18个月左右 有一定家族倾向 视母起源于视网膜内层神经上皮 由于血供不足 易产生钙化复合体结构 极少数病人可出现双眼视母和松果体瘤 称之为 三边症 临床上典型表现 白瞳症 斜视 青光眼和视力缺损 眼底表现为灰白色或黄白色半球形肿物 MRI表现 MRI对视网膜母细胞瘤的诊断不如CT敏感 但MRI在显示肿瘤侵犯方面 优于CT MRI的T1加权图像 T1W 上 显示眼球内组织肿块 呈低 等混合信号 T2加权图像上呈高 低混合信号 T1和T2加权图像上均为低信号的区域提示钙化 当肿瘤累及视神经或视交叉时 这些结构在MRI图像上表现为视神经增粗和软组织肿块 Retinoblastoma RetinoblastomaMRI RetinoblastomaMRIT2W RetinoblastomaCT 视网膜母细胞瘤诊断要点 发病年龄1 3岁 临床症状白瞳症或猫眼症为特征 单侧或双侧发病 线上眼眶区内钙化灶 CT上眼球增大和球内软组织肿块并有钙化斑是特征性表现 MRI检查有助进一步确定肿块的范围和大小 恶性黑色素瘤Melanoma 眼球恶性黑色素瘤是成人最常见的原发恶性肿瘤 多发生于中年以上 平均发病年龄50岁 男女无明显差别 恶性黑色素瘤为单眼起病 起源于眼球壁中层的葡萄膜 其中85 发生在脉络膜 一旦发生球外侵犯 手术后复发率明显上升 因此早期诊断和治疗十分重要 病理和临床表现 早期因受巩膜和玻璃膜的限制 肿块仅能沿脉络膜平面扩张 肿块呈扁平状 当肿瘤较大 突破玻璃体膜进入玻璃体 而颈部受玻璃膜裂口影响以至形成头圆 底大 颈窄的 蘑菇云 状 临床表现 为视物变形 变小以及相应部位的视野缺损 眼底见 圆形和半球状色素性隆起 表现 恶性黑色素瘤在MRI图像上的信号变化颇具特征 即在T1加权图像上呈高信号 在T2加权图像上呈稍低信号 与眼眶肌肉比较 这是因为黑色素瘤能分泌出一种稳定的游离根所致 使组织的T1值缩短 MRI表现 MRI进行T1和T2加权检查的必要性在于鉴别诊断 T1W上无法将黑色素瘤与出血 高蛋白物质和脉络膜血管瘤区别开来 在T2W上 黑色素瘤为低信号 而后三者为高信号 肿瘤形态及边界如CT表现 在肿瘤较小时 MRI上表现为眼球内局限性隆起 肿瘤较大时 突入玻璃体 可出现 蘑菇云 征象 MRI增强表现 Gd DTPA造影后T1加权时肿瘤也为高信号 且多均匀一致 当肿瘤内有囊变 坏死 局部呈水样信号 如合并视网膜下积液 则在MRI的T1和T2加权图像上均为高信号 CT和MRI检查目的 提示肿瘤侵犯范围 有无球外侵犯 有无复发 做为鉴别诊断的手段 MRI优于CT 黑色素细胞瘤诊断要点 发病多为中老年人 单眼发病 无钙化 MRI增强有明显强化 MRI上信号特点 T1W为高信号 T2W上为低信号 信号均匀 脉络膜转移瘤Metastasis 转移瘤是成人好发的眼球病变 约占眼球肿瘤的三分之一 其中乳腺癌最多见 其次是肺癌 睾丸 前列腺和消化道肿瘤 常发生在眼后极部 临床上 常引起视力障碍 有时有疼痛和闪光 也可引起视野缺损 眼底镜可见 灰黄或黄白色扁平病灶 不平或波浪状 有18 的患者原发灶不明 MRI表现 转移瘤各加权图像上均为较高信号 MRI的敏感性高于CT MRI增强是诊断本病最佳方法 除病变本身明显强化外 常可在周围组织和脑内发现其它转移灶 对诊断意义很大 OCULARMETASTASIS OCULARMETASTASIS OCULARMETASTASIS OCULARMETASTASIS Coat病 Coatdisease 是小儿较多见的球内良性病变 病因是视网膜上毛细血管炎和毛细血管扩张引起的脂肪蛋白渗出积聚 导致视网膜剥离的病变 单侧发病 好发年龄5 10岁 影像学表现 CT上为玻璃体内均匀的梭形高密度灶 可侵及整个视网膜 MRI较CT敏感并有较特征性改变 即呈T1和T2W均为高信号 信号较均匀 其与视母和视剥区别要点是 年龄特点 其较视母年龄偏大 较视剥年轻 单侧发 视母和视剥均可双侧 无钙化 视母钙化率可达80 以上 无球外侵犯 造影剂增强无强化 小结 视网膜母细胞瘤的鉴别诊断1 Coat病2 脉络膜血管瘤黑色素细胞瘤的鉴别诊断1 转移瘤2 视网膜剥离 二 神经鞘内肿瘤的影像学诊断 视神经胶质瘤少见的眼眶内肿瘤 眼病中仅占十万分之一 是视神经最常见的肿瘤 75 发生在10岁以下儿童 20岁以下占90 组织学上是一种低级别的星形细胞瘤 临床表现为患眼视力下降 进行性非波动性突眼 眼球运动受限 视力下降 视乳头水肿 若肿瘤较大累及下丘脑 可引起尿崩等 视神经胶质瘤 MRI表现 MRI显示视神经更佳 MRI图像上显示视神经呈纺锤形增组 与脑白质相比 T1加权呈等信号 T2加权为高信号 在T1加权时 肿瘤边缘可见条状脑脊液积聚之低信号 肿瘤较大可沿视神经管进入颅内 累及视交叉或视交叉后脑组织 此时MRI显示病变范围明显优于CT 尤其是T2加权上病灶的高信号以及Gd DTPA增强后 肿瘤明显强化 使平扫时等信号的病灶构划出清晰的轮廓 视神经脑膜瘤 原发眶内脑膜瘤少见 多数起源于视神经鞘膜 少数起源于眶壁筋膜和眶内散在蛛网膜颗粒 原发病灶约占眶内原发肿瘤的5 占发生于视神经鞘肿瘤的1 3 颅内脑膜瘤向眶内侵犯 形成眶内继发性脑膜瘤 原发少于继发病灶 原发眶内脑膜瘤好发于30 60岁中年女性 临床上较早出现视力下降 随后为突眼 视乳头水肿和视神经萎缩也是常见体征 视神经脑膜瘤 MRI表现 MRI对钙化不敏感 诊断脑膜瘤MRI不如CT 脂肪抑制技术 有助于MRI对薄层钙化的显示 MRI图像上 视神经脑膜瘤表现为增粗的视神经呈结节状或纺锤形 在T1加权图像上呈低信号 在T2加权图像上呈略低信号 Gd DTPA静脉增强后 肿瘤呈均匀一致强化 冠状面上可见不强化的视神经被高信号肿块包绕 当肿瘤累及视交叉时 MR矢状面上可见视交叉呈结节状增大 视神经脑膜瘤和胶质瘤鉴别要点 视神经脑膜瘤视神经胶质瘤1 年龄与性别中年女性多见儿童多见2 视神经鞘膜增粗 视神经增粗 纺锤形多见结节状多见增强后可见 索道 无 索道 征象有钙化无钙化3 肿瘤沿视神经管达视肿瘤沿视神经管可累及交叉之前 不累及视视交叉 达颅内 交叉 T1W和T2W为等信号T1W略低信号T2W为高信号 三 常见肌锥内肿瘤的影像学诊断 海绵状血管瘤血管瘤是眶内最常见的肿瘤 占眼眶肿瘤40 眼眶良性肿瘤的60 80 血管瘤的三种病理类型 海绵状血管瘤 毛细血管瘤和淋巴血管瘤中 海绵状血管瘤最多见 80 发生于肌锥内 女性多见 好发年龄是20 40岁 临床上主要表现为无痛性 逐渐加重的突眼 可伴有眼球运动受限 海绵状血管瘤影像表现 表现 形态上 表现与 表现相仿 信号变化有一定特征性改变 T1加权病灶信号为中等或稍低信号 在T2加权上和质子加权上病灶信号均为明显的高信号 类似于肝血管瘤的 电灯泡 征象 多数病灶信号均匀 瘤内出血 钙化和血栓形成使肿瘤信号不均匀 血肿在T1和T2加权上均成高信号 出血率约为10 20 Gd DTPA增强 肿瘤呈均匀和明显强化 海绵状血管瘤MRI 海绵状血管瘤MRI 海绵状血管瘤MRI 海绵状血管瘤MRI 海绵状血管瘤MRI 海绵状血管瘤MRI 海绵状血管瘤诊断要点 多位于肌锥内 在MRI的质子和T2加权上信号呈 电灯泡 征象 CT和MRI增强后有明显强化 鉴别诊断主要包括 神经纤维瘤CT上较难区别 MRI上 信号变化不同 该瘤在长T2加权上信号逐渐降低 泪腺混合瘤a 部位不同 泪腺混合瘤位泪腺窝内 血管瘤多位于肌锥内 b 信号不同 神经鞘膜瘤 在组织学上 神经肿瘤可分为神经鞘瘤 Neurilemoma 和神经纤维瘤 Neurofibroma 神经鞘瘤病人以中年人居多 此病大多位于肌锥内 眼球向正前方突出为主要临床症状 可伴有眼痛 头痛 复视 眼球运动障碍或视力损害等 半数以上病例可在眶缘触到中等硬度肿块 神经鞘膜瘤 表现 神经鞘瘤较小时呈一实质性肿块 与眼肌相比 在T1加权图像上呈等信号或略低信号 在质子加权图像上呈高信号 长T2加权上为稍低信号 Gd DTPA增强后 肿瘤实质部分明显强化 而囊变区不强化 神经鞘膜瘤 诊断要点 位于肌锥内 边界较光整 形态规则类椭圆形 CT平扫呈均匀等密度 增强后有均匀强化 MRI上T1加权为均匀等信号或稍低信号 质子加权为高信号 T2加权上为稍低信号 鉴别诊断主要与海绵状血管瘤区别 见血管瘤部分 常见的肌锥外肿瘤影像学诊断泪腺混合瘤 泪腺位于外上象限泪腺窝 泪腺肿瘤在原发性肌锥外肿瘤中发病率最高 占25 泪腺区肿块中 混合瘤最多见 占50 60 泪腺混合瘤大部分为良性 恶性者只占20 左右 多为中年 男性高 起病缓慢 典型的临床表现为在眼眶外上方可触及一质地坚硬 表面呈结节状的肿块 无痛性突眼和上眼睑肿胀也是常见的临床症状 泪腺混合瘤 表现 呈结节状 边界清楚 信号有一定的特征性 在 序列中 与脑皮质比较 T1加权图像病灶为等信号 在质子加权和T2加权图像上为等或稍低信号 信号多数较均匀 少数可不均匀 Gd DTPA增强后 病灶呈中等度强化 恶性混合瘤边界不清 并向眶骨侵犯 这点不如CT敏感 泪腺混合瘤 诊断要点 特定好发病部位 位于外上象限 形态较规则 边界清 恶性混合瘤形态欠规则 边界不光整 骨质有破坏 MRI的T2加权为较低信号是良性混合瘤特点 鉴别诊断良性混合瘤需与炎性假瘤区别 与淋巴瘤较难区别 后者MRI检查 T2W上信号较高 恶性混合瘤需与泪腺腺癌和圆柱瘤区别 炎性假瘤 也称特发性眼眶炎性综合症 IOIS 是眼内非特异性炎性过程 病因不明 病理上与格氏病 淋巴性肿瘤相似 较难区别 临床上 急性期巩膜充血 转眼疼痛等 常反复发生 此点与其它肿瘤无痛性突眼有很大区别 可资鉴别 根据发病部位 IOIS可分为四种类型 泪腺型 局限于泪腺区 眼肌型 局限于眼肌 球后型 主要局限于肌锥内 和混合型 侵犯两个区域以上 前二种激素治疗效果好 预后佳 后二种易复发 预后差 炎性假瘤 表现 MRI主要表现为边界欠清 形态欠规则的病灶 如果在球后区 则将球后脂肪替代 视神经和眼肌移位不明显 可单侧 也可双侧发生 可同时发生 也可有先后 MRI信号则表现为 T1加权为等或低信号 T2加权和质子加权均为稍低信号 信号不均匀 如发生在眼肌