儿童急性病毒性脑炎课件.ppt

儿童急性病毒性脑炎 1 医学交流课件 1病原学分析 2诊断学现状和进展 2 医学交流课件 前言 病毒脑炎 VE 是小儿神经系统感染的常见病 能造成神经系统感染的病毒有一百多种 而且随着病毒学研究的进展 又发现了一些新的病毒或某些病毒新的血清型 这就激励着国内外广大学者对VE的病原学继续进行深入的研究以进一步明确V的病原构成及其发展变化 以期对这一临床上相对急重的疾病进行诊断和治疗上的指导 并为防治工作提供理论依据 现简介国内外VE病原学的研究现状 3 医学交流课件 病毒脑炎的分类 1 急性病毒脑炎又分成由节肢动物传播的脑炎和非传播脑炎 2 感染后脑炎如麻风腮病毒 水痘病毒 流感病毒感染后 病程中续发以弥漫性脑和脊髓脱髓鞘改变为特点的脑炎 亦称变应性脑炎 接种后脑炎 3 慢病毒感染的脑炎和病毒感染造成的中枢神经系统的慢性退行性变 4 医学交流课件 一 VE的病原分类 能导致人类VE的病毒主要分布在10个科 5 医学交流课件 1 疱疹病毒科 致VE的主要疱疹病毒是 HSV1型 HSV2型 CMV VZV EBV HHV6 HHV7在91年被发现 在美国 HSV1是成人VE的最主要病原 10 20 在日本仅次于乙脑 儿童中发病率是2 10 较成人少 但也是主要病原之一 在散发性脑炎中居首位 一般病情重 后遗症多 病死率高 HSV2主要感染新生儿 EB病毒是传染性单核细胞增多症的病原 约5 7 有神经系统并发症 EB病毒感染在人群中普遍存在 在亚洲抗体阳性率为75 在美国为30 50 EB病毒脑炎一般预后较好 CMV所致的脑炎一般多见于免疫缺陷病或器官移植的患者 预后凶险 水痘病毒所致的脑炎多见于婴幼儿 1 1000 10000个水痘患儿中有一例脑炎发生 临床表现有小脑共济失调 偏瘫 失语 失明和强直性瞳孔等 而水痘病毒所致的脑膜炎则预后良好 6 医学交流课件 2 小RNA病毒科 主要包括肠道病毒属 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒 COXV 埃可病毒 ECHOV EV71 可以通过呼吸道 粪口途径传播 在局部繁殖后入血 侵入中枢神经系统 导致无菌性脑膜炎 病毒脑炎等神经系统病变 近年来肠道病毒已上升为儿童急性VE的第一位病原 ECHOV2 3 4 9 11 16 30型和COXA4 6 7 9型 B组1 5型是引起无菌性脑膜炎和脑炎的最常见血清型 夏秋季多发 临床表现多样 可引起不同的临床综和症 曾在世界各地引起数次大流行 有人认为夏季脑炎中有15 系COX病毒引起 7 医学交流课件 3 披膜病毒科 如西部马脑炎病毒 东部马脑炎病毒 委内瑞拉马脑炎病毒等 人类普遍易感 儿童得病较多 临床特点 7 8月份是发病高峰 表现为起病急 高热 惊撅 昏迷等 但以上病毒在我国没有 风疹病毒亦属该科 脑炎发病率为1 5000 6000 学龄儿多发 临床起病急 出疹2 5天可出现神经系统症状 2 可死亡 8 医学交流课件 4 黄病毒属 包括乙脑病毒 森林脑炎病毒 圣路易斯脑炎病毒等 乙脑由蚊子传播 森林脑炎由蜱传播 这两种脑炎在我国均有流行 尤其是乙脑 曾是我国VE的主要病原 临床以高热 惊撅 昏迷 呼衰为主要特点 7 9月发病 广泛流行于东南亚地区 圣路易斯脑炎病毒人感染后发病者不超过1 2 病死率甚低 9 医学交流课件 5 副粘病毒科 包括腮腺炎病毒 麻疹病毒以及新发现的尼帕病毒 NipahVirus 腮腺炎病儿中1 10 的病例可并发无菌性脑膜炎 2 并发脑炎 该病毒可直接侵犯脑组织 脑炎可在腮腺肿胀的前 中 后发生 预后多数较好 在温带地区腮腺炎病毒所致的脑膜炎最常见 可以认为该病毒是儿童VE的最主要病原之一 麻疹病毒感染并发的中枢神经系统病变较其他出诊性疾病为多 发病率为1 2 多发生于出诊后2 5天 可表现为头痛 惊厥和意识障碍 症状轻重不等 麻疹病毒还可引起感染后脑炎 即亚急性硬化性全脑炎 10 医学交流课件 尼帕病毒性脑炎 1997 1998年在马来西亚养猪工人中发生一种脑炎 病死率约为40 1999年命名为尼帕病毒 传播途径 呼吸道及与猪的分泌物接触临床表现 前驱表现 脑膜炎表现 精神症状 小脑功能障碍 肢体麻痹阵挛 言语障碍 幻听 幻视等 诊断 CSF中蛋白和细胞多明显升高 可检测到该病毒的抗原或抗体 EEG普遍间歇性慢波 MRI散在的局部脑炎或血管病变 多在胼脂体 脑桥 小脑茎中部等 对小脑的侵袭是其特点 灰白质及脑干均可受累 防治 无特效治疗 旅游者勿接近疫区及携带肉类回国 11 医学交流课件 6 正粘病毒科 流感病毒可导致感染后脑炎 脑膜炎 脑脊髓炎等 近年来成为儿童VE的主要病原之一 7 腺病毒科 腺病毒是DNA病毒 可通过呼吸道和粪口途径传播 血清型中的1 6 7 12 32型常可导致散发脑炎 12 医学交流课件 8 弹状病毒科 RNA病毒 其中狂犬病毒可通过动物咬伤传播而致VE 潜伏期10天 10年甚至更长 多在20 30天发病 病死率几达百分之百 在西方国家及农村多见 9 沙粒病毒科 淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒 LCM 可引起急性良性淋巴细胞脑膜炎 儿童多见 前驱症状类似上感 颈强是明显特征 预后好 在全世界各地均有分布 初冬为好发季节 13 医学交流课件 10 布尼亚病毒科 加利福尼亚脑炎病毒 流行于美国 在我国罕见 11 呼肠弧病毒科 其中轮状病毒可通过肠道 呼吸道导致脑炎 脑膜炎 婴幼儿多见 14 医学交流课件 二 VE病原分布特点 VE的病原谱随着地域 季节 年龄 疫苗接种与否等因素的不同而有所不同 国内外学者对其分部特点进行了广泛的研究和总结 15 医学交流课件 一地域特点 VE的很多病原具有明显的地区流行性 如流行性的虫媒病毒脑炎由虫媒病毒引起 虫媒的地域局限性就决定了VE的地域流行特点 虫媒病毒中的西方马脑炎病 东方马脑炎病毒 圣路易斯脑炎病毒 加利福尼亚脑炎病毒等在美国常引起不同范围的流行 是儿童急性VE的重要病原 而在我国却从未发现 16 医学交流课件 地域特点 日本脑炎病毒虽在全世界各地匀有发病 但其主要流行区域集中在我国 日本和东南亚各地 如印度 蜱传播的森林脑炎多发生在林区 其他地区罕见 17 医学交流课件 地域特点 在斯洛文尼亚 1979 1991年间主要病原为中欧蜱传脑炎 水痘病毒和单纯疱疹病毒紧随其后 在明尼苏达 1981年之前加利福尼亚脑炎病毒 麻风腮病毒 水痘病毒是主要病原 在多伦多 1994 1995年间主要病原是肺炎支原体 单纯疱疹病毒和肠道病毒 在北京 1991 1994年 肠道病毒占据病原谱首位 其次是腮腺炎病毒 风疹病毒和单纯疱疹病毒 近年 常州市以单纯疱疹病毒为主 其次为COXB和腮腺炎病毒 江西省以单纯疱疹病毒 COX为主要病原 山东以HSV COX 腮腺炎病毒为主要病原 在南京 HSV 乙脑病毒 腮腺炎病毒 肠道病毒为主要病原 18 医学交流课件 二季节特点 大多数虫媒病毒有较严格的季节流行性 如日本脑炎病毒 主要发生在7 9月 西方马脑炎病 东方马脑炎病毒 圣路易斯脑炎病毒的高峰季节也在7 8月 肠道病毒好发于夏秋季 而腮腺炎病毒 水痘病毒 流感病毒 麻疹病毒则主要发生在冬春季 淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒 LCM 的好发季节是初冬 而疱疹病毒则全年散发 19 医学交流课件 三年龄特点 儿童较成人易患VE 不同病原在不同的年龄段有不同的感染机率 HSV1是成人VE的最主要病原 在儿童却少得多 而HSV2却主要感染新生儿 在较大儿童或成人极少见 总体来说 小于2岁的年龄段最易感染VE 血脑屏障发育不完善是最主要的原因 而14 16岁的较大儿童患病率最低 1岁以下的小婴儿 主要病原是肠道病毒和HSV 5 9岁则以腮腺炎病毒 水痘病毒 腺病毒为主 10岁以上的儿童以水痘病毒 腮腺炎病毒为主 EB病毒和LCM易感染大龄儿童 20 医学交流课件 四性别特点 一般来说 VE病原对男女性别的感染率并没有明显差异 但有学者报道 男孩比女孩更易感 1 3 1 男孩更易患腮腺炎病毒和水痘病毒所致的脑炎 而女孩更易患腺病毒和肺炎支原体所致的脑炎 21 医学交流课件 五疫苗影响 病毒疫苗的广泛接种使VE病原谱发生巨大变化 由于脊灰和麻疹疫苗在全世界范围内的广泛使用 现在几乎看不到脊灰病毒脑炎 而麻疹VE也很少见 日本脑炎在我国曾有广泛流行 由于疫苗的推广 40年来发病率从15 20 1000000降到5 1000000 死亡率从50 降到小于10 在芬兰 80年代中期之前病原以麻疹 腮腺炎病毒为主 在82年实行MPR三联疫苗之后 变为以水痘病毒为主 麻 腮脑炎显著减少 在国内 腮脑的发病率仍很高 我院60年代占住院感染比例1 90年代已上升至36 占病原谱的首位 22 医学交流课件 我国VE病原学现状总结 在我国 儿童VE主要病原是肠道病毒 腮腺炎病毒和HSV 肠道病毒中以柯萨奇病毒致病为主 以前脊髓灰质炎 麻疹 乙脑病毒是儿童最常见的VE病原 随着三种病毒疫苗的广泛接种 脊灰病毒已被消灭 仅有个别接种后脑炎 麻疹发病率显著降低 脑炎更是少见 近年已少有乙脑大流行的报道 病例多为散发 多发生于未接种儿童 腮腺炎脑炎的发病率近几年有增多趋势 加强麻腮风三联疫苗的接种是降低发病率的最好办法 在重症脑炎中 HSV还是占首位的病原 但随着高效抗病毒药物的应用 HSV脑炎的病死率显著降低 预后明显改善 23 医学交流课件 病毒性脑炎的诊断 临床确诊病脑要靠 1 临床表现 如发热 头痛 神志精神改变和神经系统体征等 2 实验室检查 血液和脑脊液中的病毒抗原和抗体 3 影像学检查 24 医学交流课件 一 影像学 1 脑电图 EEG 目前EEG对病脑的诊断价值已被人们公认 阳性率高达84 99 其异常程度大致与病情的轻重平行 VE的EEG表现多为多灶性 弥漫性高幅或低幅慢波 对疱疹脑炎来说 EEG是一种灵敏的非创性的诊断方法 阳性率几乎达100 典型改变是一侧或两侧颞叶的弥漫性慢波和颞区出现的尖棘波 而水痘和CMV脑炎多为弥漫性慢波 脑电图临床应用广泛 但特异性低 只有33 只能协助诊断 但对指导治疗和估计预后均有较高价值 25 医学交流课件 2 CT和MRI 在单纯疱疹病毒脑炎 CT影像显示双颞叶或额叶有边界模糊的低密度区 可累及灰白质 双侧多不对称 有50 伴出血 表现为边界模糊的高密度区 有的可有血肿形成 MRI比CT更加敏感 其特征改变是T2加权上脑灰质 白质 脑干的高信号 虫媒病毒脑炎的CT表现为大脑 冠状放射 脑干和小脑的边界模糊的低密度区 风疹脑炎为慢性脑膜炎改变 伴脑室周围基底节和脑干坏死灶 CMV脑炎可见室管膜下 脑室周围钙化 CT和MRI的优点是能显示定位病变 但亦缺乏特异性 而且敏感性比EEG要低 26 医学交流课件 二 脑脊液的传统检查方法 1 脑脊液常规和生化 通常只有轻度异常或基本正常 一般白细胞多在1500 106 L以下 50 500 106 L居多 分类以单核细胞为主 蛋白正常或稍高 糖正常或稍高 脑脊液的变化与病情轻重并无平行关系 但如在脑脊液中发现大量红细胞 则提示单疱脑炎可能性大 27 医学交流课件 2 培养和分离 病毒培养 是一种敏感性和特异性都很高的实验室方法 是诊断病毒脑炎的 黄金指标 但操作复杂 价格昂贵 费时较长 阳性率低 不能提供早期诊断 在临床上应用不多 可从脑脊液中分离出的病毒有埃可病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 麻疹病毒 风疹病毒 水痘病毒 HSV 腺病毒等 其中较难分离的是CMV 麻风腮病毒 水痘病毒 只能在特殊设备下才能分离的病毒是EBV 尿培养适用于CMV 鼻咽分泌物可用于分离风疹病毒 28 医学交流课件 3 免疫学方法 现在使用较多 具有快速 灵敏性高 特异性高的特点 能提供早期诊断 1 ELISA 酶联免疫吸附法 用于病毒鉴定 抗原分析 检测抗体 临床上广泛应用于检测流行性乙型脑炎 腮腺炎病毒 HSV 风疹病毒 CMV EBV 肠道病毒等的抗体 敏感性和特异性均好 29 医学交流课件 2 免疫荧光法 FIA 将免疫血清中的抗体进行标记 与相应抗原结合 在光镜下观察其荧光复合物 临床上也很常用 可检测EBV CMV HSV 腺病毒 风疹病毒 流感病毒 COX病毒等 与病毒分离的符合率达85 左右 也是一种早期快速诊断方法 3 放射免疫技术 其特异性和敏感性都很强 但需要特殊仪器 在大一些的医院常用 30 医学交流课件 三 PCR技术 PCR即聚合酶链反应 是一种病毒核酸检测技术 通过扩增微量的特异病毒DNA来进行 其操作流程为 目的DNA通过加热变性 退火 延伸三个过程的不断循环 使微量的病毒DNA扩增至106个或更多 再应用凝胶电泳等方法来检测 与病毒培养相比具有快速 灵敏 可靠的特点 且能提供早期诊断 与组织活检相比 它是非创性的 且快速易行 几乎具有97 的敏感性和100 的特异性 31 医学交流课件 PCR技术 PCR技术应用于病毒脑炎的病原诊断 始于80年代末 最早报道在85年 用于检测乙脑 88 89年 用于检测HSE 90年 用PCR ELISA 病毒培养三种方法检测HSV 结果显示PCR方法最为敏感 用于肠道病毒检测 与病毒培养相比具有短时高效 24 48小时VS1周 高灵敏度 能早期诊断并缩短住院时间的特点 32 医学交流课件 PCR技术 91年 LANCET 报道 应用巢式PCR方法取代单纯PCR查HSV 具有更高的敏感性 需要的标本量更少 此后又用于检测VZV EBV CMV 肠道病毒 均取得成功 经对照研究证明 是一种比病毒分离 组织活检 ELISA更快速 简单 灵敏 特异的病原学诊断方法 尤其对HSV CMV来说 PCR可取代病毒分离成为诊断的 金指标 33 医学交流课件 PCR技术 更为灵敏的PCR方法 多重PCR技术 实现了一次检测多种病原体的目标 99年Vcoyle等用病毒分离 免疫荧光法和巢式多重PCR NMPCR 检测HSV1 HSV2 三种方法的特异性均为100 但敏感性以NMPCR为最高 97年有人在一个单管内用14条引物采用逆转录 多重PCR方法同时检测脊灰病毒 ECHOV COXV HSV1 HSV2 VZV CMV EBV这8种病毒 共14种血清型 实现了用一个标本 一