从指南看骨关节炎的药物治疗ppt课件.pptx

从指南看骨关节炎 OA 的药物治疗 1 骨关节炎是一种常见的慢性病 在40岁人群中的患病率为10 17 160岁以上人群中的患病率为50 175岁以上人群的患病率高达80 1在超过50岁以上人群中 OA在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二2 中华医学会风湿病学分会 骨关节炎诊断及治疗指南 中华风湿病学杂志 2010 14 6 416 419 吕厚山 孙铁铮 刘忠厚 骨关节炎的诊治与研究进展 中国骨质疏松杂志 2004 10 1 7 22 骨关节炎得到人们越来越多的重视 2 骨关节炎是一种慢性炎症性疾病 炎症反应增加OA患者的疼痛程度和病情进展风险1 OA患者软骨损伤程度与炎症因子水平密切相关2 过度炎症反应加重患者关节结构损伤 导致功能丧失 AtturM etal Atrhritis69 2 122 7 3 骨关节炎指南在不断更新 4 OARSI TheOsteoarthritisResearchSocietyInternational 国际骨关节炎研究会2014年3月在 OsteoarthritisCartilage 发表膝骨关节炎非外科治疗指南 5 仅膝骨关节炎无合并疾病 生物力学干预关节内注射皮质激素类药物局部应用NSAIDs步行手杖口服COX 2抑制剂 选择性NSAIDs 辣椒素口服非选择性NSAIDs度洛西汀对乙酰氨基酚 扑热息痛 生物力学干预步行手杖关节内注射皮质激素类药物局部应用NSAIDs 仅膝骨关节炎存在合并疾病 口服COX 2抑制剂 选择性NSAIDs 关节内注射皮质激素类药物口服非选择性NSAIDs度洛西汀生物力学干预对乙酰氨基酚 扑热息痛 浴疗法生物力学干预关节内注射皮质激素类药物口服COX 2抑制剂 选择性NSAIDs 度洛西汀 多关节骨关节炎无合并疾病 多关节骨关节炎存在合并疾病 推荐治疗方法 适用于下列OA类型 如果更多的保守治疗方法无效时 OARSI也推荐考虑开放性骨科手术 2014OARSI对膝骨关节炎患者非外科治疗的推荐 McAlindonTE etal OsteoarthritisCartilage 2014Mar 22 3 363 88 6 2014OARSI对OA治疗药物的推荐 软骨素和氨基葡萄糖 透明质酸 症状缓解 不确定改善疾病 不适合 阿片类药物 仅膝OA 不确定多关节OA 不适合 不确定 McAlindonTE etal OsteoarthritisCartilage 2014Mar 22 3 363 88 7 NICE NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence 英国国家卫生与临床优化研究所 2014年2月发表成人骨关节炎护理和治疗指南 8 2014NICE对OA药物治疗的推荐 1 NICE NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence OsteoarthritisCareandmanagementinadults Issued February2014 9 2014NICE对OA药物治疗的推荐 2 NICE NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence OsteoarthritisCareandmanagementinadults Issued February2014 10 AAOS AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons 美国骨科医师学会 2013年5月发表膝骨关节炎治疗基于证据的指南 第2版 11 2013AAOS对OA患者药物治疗的推荐 TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee evidence basedguideline 2ndedition 12 ACR AmericanCollegeofRheumatology 美国风湿病学会2012年在 ArthritisCare Research 发表手 髋 膝骨关节炎非药物和药物治疗推荐 13 2012ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐 我们有条件的推荐应用下列一种方法 对乙酰氨基酚 口服NSAIDs 局部应用NSAIDs 曲马多 关节注射糖皮质激素 硫酸软骨素 氨基葡萄糖 局部应用辣椒素 关节腔应用透明质酸 度洛西汀 阿片类镇痛药 我们有条件的推荐不能应用下列方法 对下列应用我们无推荐 HochbergMC etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Apr 64 4 465 74 14 中华医学会风湿病学分会2010年在 中华风湿病学杂志 发表骨关节炎诊断及治疗指南 中华医学会骨科学分会2007年在 中华骨科杂志 发表骨关节炎诊治指南 2007年版 15 中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐 中华医学会风湿病学分会 骨关节炎诊断及治疗指南 中华风湿病学杂志 2010 14 6 416 419 中华医学会骨科学分会 骨关节炎诊治指南 2007年版 中华骨科杂志 2007 27 10 793 796 16 EULAR TheEuropeanLeagueAgainstRheumatism 欧洲抗风湿病联盟2003年在 AnnRheumDis 发表基于证据的膝骨关节炎治疗方法 17 2003EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐 JordanKM etal AnnRheumDis 2003Dec 62 12 1145 55 18 指南对骨关节炎患者药物治疗的推荐 曲马多包含在阿片类药物中介绍 所以推荐等同于阿片类药物 推荐 不推荐 不确定 未提及 19 指南是基于哪些证据做出的推荐呢 20 OA指南对NSAIDs的推荐 2014OARSI 2014NICE 2013AAOS 2012ACR 中国指南 2003EULAR 推荐 不推荐 不确定 未提及 为什么指南一致推荐NSAIDs 21 Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛 TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee evidence basedguideline 2ndedition 22 Meta分析显示局部应用NSAIDs也可以改善OA患者的疼痛 TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee evidence basedguideline 2ndedition 23 AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据 研究 终点指标 19项安慰剂对照研究3个高质量 strong 14个中质量 moderate 202个终点指标171个有利于NSAIDs TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee evidence basedguideline 2ndedition 24 荟萃分析显示COX 2抑制剂治疗髋和 或膝骨关节炎有效 LeeC etal ArthritisRheum 2005Aug15 53 4 510 8 注 研究纳入了其他COX 2抑制剂 在此只列举了celecoxib的meta分析图 25 AAOS推荐COX 2抑制剂治疗OA的支持证据 支持证据 126个终点指标 和安慰剂对照 114个有利于COX 2抑制剂 TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee evidence basedguideline 2ndedition 26 选择性COX 2抑制剂具有更好的耐受性 2011年的综述的结果表明相对于非选择性NSAIDs而言 选择性COX 2抑制剂具有更好的活者相似的耐受性和非选择性NSAIDs相比 选择性COX 2抑制剂具有更低的溃疡并发症的发生风险 RR0 23 95 CI 0 07 0 76 ChouR McDonaghMS NakamotoE GriffinJ AnalgesicsforOsteoarthritis AnUpdateofthe2006ComparativeEffectivenessReview RockvilleMD2011Oct 27 OA指南对对乙酰氨基酚的推荐 2014OARSI 2014NICE 2013AAOS 2012ACR 中国指南 2003EULAR 为什么其余指南一致推荐对乙酰氨基酚 而AAOS不推荐呢 推荐 不推荐 不确定 未提及 28 由于NSAIDs的不良反应 医生和患者在应用NSAIDs前更偏向于应用对乙酰氨基酚控制疼痛1 2 1 TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee evidence basedguideline 2ndedition 2 JordanKM etal AnnRheumDis 2003Dec 62 12 1145 55 29 安慰剂对照研究显示 对乙酰氨基酚不能使患者获益 疼痛VAS评分 0 100mm WOMAC功能评分 0 100 患者总体满意度 0 100mm 疼痛VAS评分 0 100mm WOMAC功能评分 0 100 患者总体满意度 0 100mm P 0 398 P 0 499 P 0 063 P 0 580 P 0 229 P 0 660 三项主要症状指标的变化 1周变化 6周变化 一项双盲安慰剂对照研究 评价对乙酰氨基酚4g 天治疗779例膝骨关节炎患者的疗效和安全性 Miceli RichardC etal AnnRheumDis 2004Aug 63 8 923 30 30 AAOS指南中对乙酰氨基酚推荐的变化 1 少有研究直接评估对乙酰氨基酚在膝骨关节炎患者中的疗效 仅有的一项安慰剂对照研究未能显示对乙酰氨基酚治疗获益 2 先前的研究结果与临床指南基于对乙酰氨基酚每天的最高剂量4000毫克 近期有一项变化 即针对非处方药应用患者 考虑减少对乙酰氨基酚的每日用量至3000毫克 最大剂量仍为4000毫克 2008年B级推荐 2013年不确定 TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee evidence basedguideline 2ndedition 31 OA指南对曲马多的推荐 2014OARSI 2014NICE 2013AAOS 2012ACR 中国指南 2003EULAR 为什么指南对曲马多的推荐不一致 推荐 不推荐 不确定 未提及 曲马多包含在阿片类药物中介绍 所以推荐等同于阿片类药物 32 荟萃分析显示 曲马多治疗OA的获益明确 M H Mantel Haenszel 分层分析法 纳入11项研究 1019例患者接受曲马多或曲马多 对乙酰氨基酚 920例患者接受安慰剂或活性对照药物的荟萃分析结果显示安慰剂对照研究中 接受曲马多治疗的患者疼痛程度更轻 8 47 即疼痛程度比基线下降12 安慰剂对照研究中 接受曲马多治疗的患者症状改善37 CepedaMS etal CochraneDatabaseSystRev 2006Jul19 3 CD005522 33 但曲马多组患者不良事件的风险高于安慰剂 M H Mantel Haenszel 分层分析法 CepedaMS etal CochraneDatabaseSystRev 2006Jul19 3 CD005522 纳入11项研究 1019例患者接受曲马多或曲马多 对乙酰氨基酚 920例患者接受安慰剂或活性对照药物的荟萃分析结果显示和安慰剂相比 接受曲马多治疗的患者有2 27倍的风险出现轻微不良事件 有2 67倍的风险出现严重不良事件 34 OA指南对阿片类药物的推荐 2014OARSI 2014NICE 2013AAOS 2012ACR 中国指南 2003EULAR 推荐 不推荐 不确定 未提及 为什么在最近更新的指南中 除NICE指南外 其余对阿片类药物的推荐均不确定呢 35 阿片类药物虽可改善OA患者疼痛和功能但不良事件的发生率很高 N eschE etal CochraneDatabaseSystRev 2009Oct7 4 CD003115 高质量 进一步的研究不可能改变我们对疗效评估的信心低质量 00 进一步的研究很可能对疗效评估的信心产生重要的影响 可能改变评估 36 OA指南对氨基葡萄糖和 或硫酸软骨素的推荐 2014OARSI 2014NICE 2013AAOS 2012ACR 中国指南 2003EULAR 推荐 不推荐 不确定 未提及 为什么在最新发表的指南中 均不推荐氨基葡萄糖和 或硫酸软骨素 37 氨基葡萄糖 硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的疼痛 安慰剂 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 塞来昔布 WOMAC疼痛评分下降20 的患者比例 70 1 P 0 30 P 0 17 P 0 09 P 0 008 CleggDO etal NEnglJMed 2006Feb23 354 8 795 808 一项多中心 随机 双盲 安慰剂和西乐葆对照研究 评价氨基葡萄糖 硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性 共纳入1583例患者 38 氨基葡萄糖 硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能 安慰剂 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 塞来昔布 WOMAC功能评分和基线相比的变化 CleggDO etal NEnglJMed 2006Feb23 354 8 795 808 P 0 87 P 0 78 P 0 10 P 0 03 一项多中心 随机 双盲 安慰剂和西乐葆对照研究 评价氨基葡萄糖 硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性 共纳入1583例患者 39 荟萃分析同样显示硫酸软骨素和氨基葡萄糖并不能减轻OA患者的疼痛 BMJ 2010Sep16 341 c4675 纳入10项研究 3803例患者的一项网络荟萃分析的结果显示 和安慰剂相比 氨基葡萄糖 软骨素单用或联合并不能减轻关节疼痛 试验组和对照组随时间变化疼痛强度的差异颜色较深区域代表临床等效性的面积 40 OA指南对关节腔内注射糖皮质激素的推荐 2014OARSI 2014NICE 2013AAOS 2012ACR 中国指南 2003EULAR 为什么其余指南均推荐关节腔内注射糖皮质激素 而AAOS指南不确定 推荐 不推荐 不确定 未提及 41 关节腔内注射糖皮质激素后短期内可以使OA患者获益 荟萃分析纳入28项研究 1973例OA患者 对比接受关节腔内注射糖皮质激素和安慰剂 透明质酸 关节灌洗的疗效和安全性和安慰剂相比 关节腔内注射糖皮质激素一周后在减轻疼痛和患者总体满意度方面更有效有证据显示在注射2周 RR 1 81 95 CI 1 09 3 00 至3周 RR 3 11 95 CI 1 61 6 01 后疼痛减轻 但是没有改善功能的证据缺乏注射后4周 24周 疼痛和功能改善的证据 M H Mantel Haenszel 分层分析法 IV Inversevariance 逆方差 BellamyN etal CochraneDatabaseSystRev 2006Apr19 2 CD005328 42 AAOS认为关节腔内注射糖皮质激素获益的证据不能确定 AAOS指南中检索了关节腔内注射糖皮质激素最短4周评估疼痛缓解的安慰剂对照研究 4项符合标准的研究中 只有1项研究显示在WOMAC总体评分方面优于安慰剂另外有研究显示关节腔内注射糖皮质激素劣于透明质酸还有研究显示关节腔内注射糖皮质激素劣于细针灌洗 研究表明关节腔内注射糖皮质激素的效果劣于透明质酸或细针灌洗 而AAOS指南不支持透明质酸或细针灌洗的应用 因此关节腔内注射糖皮质激素获益的证据不能确定 TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee evidence basedguideline 2ndedition 43 OA指南对透明质酸的推荐 2014OARSI 2014NICE 2013AAOS 2012ACR 中国指南 2003EULAR 推荐 不推荐 不确定 未提及 为什么在最新更新的指南中 其余指南均不推荐透明质酸 而OARSI不确定 44 透明质酸治疗OA虽有统计学差异但差异达不到最小临床意义变化值 MCII 标准 红线是患者可能从治疗组获益的界线 TheAmericanAcademyofOrthopa