高血压的诊断与治疗 最新医学PPT.ppt

原发性高血压的诊断与治疗 Contents 我国高血压患病率持续增长 数据来源 2015年中国心血管病报告 近几年各地高血压患病率都呈上升趋势 北方地区高于南方 部分北方地区高达30 以上 从1979年到2002年的演变趋势看 不同性别人群的患病率都呈上升趋势 城乡人群高血压患病率差别在缩小 我国人群高血压流行的一般规律 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄膳食高盐 低钾性别超重 肥胖遗传因素长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动 高血压发病的重要危险因素 盐摄入过高每天平均摄入增加2g SBP DBP分别增加2 0和1 2mmHg人体对氯化钠的生理需要量 仅0 5g d中国人食盐摄入量 北方12 18g d 南方7 8g d低钾 我国膳食普遍低钾 一 高钠 低钾膳食 农村 城市 推荐 g d 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 中国居民膳食指南 推荐 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素 钠摄入量 钾摄入量 中国 中国 日本 日本 美国 美国 245mmoL 211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国K Na 0 15 日本K Na 0 23 美国K Na 0 45 中国与日本 美国男性每日钠和钾摄入量比较 血压与平均体重指数 BMI 呈显著的正相关 我国超重率为22 8 肥胖率为7 1 估计全国有超重人数2 0亿 肥胖人数6000多万 BMI 24kg m2者 患高血压的危险是正常者3 4倍 基线BMI每增加3kg m2 其4年内发生高血压危险 男性增加50 女性增加57 体重指数 BodyMassIndex BMI 体重 kg 身高 m 2中国成人正常BMI 19 24kg m2超重 体重 理想体重10 WHO BMI 25 中国标准 BMI 24肥胖 体重 理想体重20 WHO BMI 30 中国标准 BMI 28 二 超重和肥胖 我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查 超重 肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍 JournalofHypertension2011 29 000 000 腹型肥胖 血压水平越高 腰围男性 90cm或女性 85cm 发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 生活方式 超重和肥胖 1992 2002 10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38 6 和80 6 超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查 我国居民超重 肥胖率为23 2 接近总人口的1 4超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人 马冠生 李艳平 武阳丰等 中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期 311 315 比例 38 6 80 6 1992年 2002年 我国居民肥胖趋势明显 饮酒酗酒 50g酒精 天 每日饮酒量与血压呈显著相关性 人群高血压患病率随饮酒量增加而升高 我国人群每周至少饮酒一次 男30 66 女2 7 男性持续饮酒者 4年内HBP发生的危险增加40 精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加 三 饮酒 精神紧张 2015年发布 中国心血管病报告2015 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 35 66 40 8 6 7 24 11 0 20 40 60 80 100 美国 加拿大 古巴 中国 印度 坦桑尼亚 澳大利亚 葡萄牙 我国高血压控制率落后于发达国家 15 脂质侵润学说 四 高血压是动脉硬化的重要危险因素 炎症加剧 脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔 引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 高血压是促进动脉粥样硬化进展的重要因素 进展 持续的LDL C进入 氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL C进入动脉壁LDL C氧化单核细胞参与 引发炎症内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化形成 正常动脉 内皮功能不全 MasonRP etal Atherosclerosis 2002 165 191 199 16 医药课件交流 17 缺血性卒中 TIA 高心病 心力衰竭冠心病 心绞痛心肌梗死 下肢动脉梗塞肢体干性坏疽 高血压患者与无高血压病史者相比 中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1 3倍心力衰竭危险性增加6倍 中国高血压防治指南 高血压的危害 脑溢血 肾脏 尿毒症 主动脉夹层 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 20 20 6 7 3 39 9 3 4 4 5 54 4 1 1 35 13 4 4 2 4 0 10 20 30 40 50 60 70 CHD 缺血性卒中 出血性卒中 CVD 高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ChineseMulti ProvincialCohortStudy CMCS 结果 纳入30121名年龄35 64岁的受试者 正常血压 120mmHg 人群比例不到1 2正常高值血压人群比例为34 老年人占的比例较高合并血脂和 或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中 我国高血压人群的特点 Contents 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 可考虑诊断为高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 高血压定义 血压测量 达标值 135 85mmHg 家庭血压监测操作简单 易执行优先推荐 24h动态血压监测 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 达标值 135 85mmHg 23 医药课件交流 测量要点 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 SLD NOR 151118 5689ExpirationDate20161117 24 医药课件交流 测量工具 水银柱式血压计 电子血压计 袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 血压测量标准方法 被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动 进食 喝含咖啡的饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 被测量者应坐于有靠背的座椅上 裸露右上臂 上臂及血压计与心脏处同一水平 确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 血压测量标准方法 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 血压测量标准方法 是目前评估血压水平及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据 优点 简便实用缺点 不能反映24h血压情况 血压计 水银血压计常用 医用自动血压计逐步取代之 体位 坐位DBP比卧位高5mmHg 卧位SBP比站立高8mmHg站立3min SBP下降 20mmHg 和或DBP下降 10mmHg称为体位性低血压 诊室血压测量 OBPM 是指患者自己在家庭或医疗单位外 一般在家庭 测量血压 也称为自测血压 可测量清醒常态下血压状况 可靠 真实 简便 推荐上臂式电子血压计 不推荐手腕 手指式血压计评估血压长时变异方法 连续测7d 每日早 6 00 10 00 和晚 18 00 21 00 各1次 每次2 3遍 去掉第1d 仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考 最少连续测量3天 血压达标且稳定的高血压患者 每周测量1 2d 早晚各一次 家庭血压测量 HBPM 自测血压 SBPM 较客观反映24h的血压及血压节律 波动情况 间隔15 20 30 60分钟测量一次 有效测量次数达80 以上 由于价格及操作问题 难以日常频繁使用 应用对象 可用于诊断白大衣高血压 检出隐蔽性高血压 评估难治性高血压 评估晨峰高血压 血压变异等 不能取代诊室血压测量 动态血压测量 ABPM 24hABP 白昼 夜间的平均SBP DBP晨峰血压 夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率 白天平均一夜间平均值 白天平均值 100 杓型 10 20 非杓型 10 超杓型 20 反杓型 0 动脉血压的正常值 24小时平均值 130 80mmHg 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 120 70mmHg 动态血压测量24H参数 3种血压测量方式的特点 BP mmHg OBP 诊室血压 HBP 家庭血压 ABP 动态血压 ParatiG JHypertens2008 28 1505 3种血压测量方式诊断阈值 血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性 正确认识和应用及评估诊室血压 动态血压和家庭血压 血压测量程序规范化 实际行动贯彻执行 中国血压测量指南 血压测量小结 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 血压水平的定义和分类 确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况 高血压患者诊断性评估 包括 心血管的危险因素靶器官损害并存临床情况 影响高血压患者预后的因素 中国高血压防治指南2010修订版 注 删去 缺乏体力活动 CRP 影响高血压患者预后的因素 注 红色字体为新增或改变 删去 X线诊断LVH 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者预后的因素 注 红色字体为新增或改变 影响高血压患者预后的因素 中国高血压防治指南2010修订版 中国高血压防治指南2010修订版 将合并糖尿病患者划为很高危人群 2009年基层版指南 将 高危 和 很高危 合并为 高危 高血压患者心血管风险水平分层 Contents 中国高血压防治指南2009年基层版 初诊高血压的评估干预流程 治疗组间的血压差异与卒中 CHD 主要CVD事件 CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet2003 362 1527 45 0 5 10 15 20 25 30 卒中 CHD 心衰 总死亡 23 15 16 14 4 3mmHg N 20888 主要CV事件 15 降压是硬道理 微小的血压差异 显著的心血管收益 每日一次使用能够控制24h血压的降压药物 使血压达到治疗目标 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版 高血压治疗策略的转变 高血压治疗的基本原则 高血压是一种 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 提出了高血压是 心血管综合征 的概念 标准目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物 使血压达到治疗目标 同时 控制其他的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 基本目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 包括短效药物每日2 3次使用 使血压达到治疗目标 同时 尽可能控制其它的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 高血压的治疗目标 根据我国国情 设定标准与基本两个治疗目标 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 除高危患者外 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 真正长效降压药物是控制24小时血压的根本 YanoY KarioK CurrHypertensRep 2012Jun 14 3 219 27HypertensionResearch 2009 32 6 107中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物 如长效钙通道阻滞剂或肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂 YanoY CurrHypertensRep 2012 对于清晨高血压 应该使用长效 作用持续24小时的降压药物 日本高血压学会指南 JSH2009 清晨血压临床管理的中国专家指导建议 2014 使用半衰期24h以及以上 真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物 避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳 51 医药课件交流 理想 降压药 国际公认的9条标准有效控制血压 24小时平稳降压一天一次 服用方便 易为病人接受和坚持不良反应很少能预防和逆转高血压的并发症使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容 不影响其它疾病的治疗价格适宜 疗效 费用比值高 常用降压药种类的临床选择 常用降压药种类的临床选择 氨氯地平半衰期长达35 50小时 真正分子长效实现持久降压 1 络活喜 中文说明书2硝苯地平控释片中文说明书3 非洛地平缓释片英文说明书 FC AA DC BC D C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危患者 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 可加其他降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 第一步均为小剂量开始 药物治疗后血压未达标者 可使原药基础上加量或另加一种降压药 如血压达标 则维持用药 第二步也是如此 联合治疗 单药治疗 选择单药或联合降压治疗流程 高血压是异质性疾病 发病机制复杂 存在个体差异 且不同发病机制之间密切联系 五类主要的降压药物作用机制却各不相同 OsamuIimura CurrentHypertensionReports 2000 2 421 422 交感神经系统肾素 血管紧张素系统盐 体液内皮系统 关于高血压联合治疗 ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT 90INSIGHTINVESTMAPHYMRCIMRCIINORDILSHEPSTOP 1STOP 2SYST EURVAAverage 62 100 41 55 66 45 52 51 34 48 82 54 60 90 35 93 33 41 众多临床实践证实 大多数高血压患者需联合治疗才能达标 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Updatedfrom CocaA JCardiovascPharmacol1999 34 29 35 联合治疗患者比例 联合用药的意义 联合治疗可使80 以上的病人达标 而单药治疗只能控制40 50 的病人血压 联合治疗干预多种机理 而单药只干预一种机理 减少或抵销不良反应 两种互补的降压药低剂量联合应用 最大程度血