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结直肠癌肝转移诊疗指南 第六届上海国际大肠癌高峰论坛 2010版中国结直肠癌肝转移早期诊断和综合治疗指南 解读 农垦总医院普外科吴海林2010年08月17日 1 同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移 而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移 结直肠癌肝转移的定义 2 结直肠癌占恶性肿瘤死亡率10 在美国居恶性肿瘤死因第2位 我国为第5位 50 的结直肠癌患者可以发生肝转移 同时性肝转移15 25 异时性肝转移20 30 的结直肠癌患者转移局限在肝脏 结直肠癌肝转移流行病学 3 患者放弃治疗则预后极差 中位生存期6 12月全身化疗 但转移灶无法切除的患者中位生存期12 24月外科治疗是唯一可以获得长期生存并具有潜在治愈性可能的方法5年生存率37 58 结直肠癌肝转移预后 4 对已确诊结直肠癌的患者 除血清AFP CEA和CA19 9检查 病理分期评估外 应常规进行肝脏B超 增强CT等影像学检查了解有无肝转移的发生 对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏MRI检查 PET CT检查不作为常规推荐 可在病情需要时酌情应用 肝转移灶的针刺活检由于针道种植转移的潜在危害 以及针刺活检的假阴性等缺陷 仅限于病情需要时应用 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规 5 手术切除 仍是目前治疗结直肠癌肝转移最佳方法 适合手术切除的标准 1 结直肠癌原发灶可以或已经根治性切除 2 根据肝脏解剖学和病灶范围 转移灶可完全切除 R0 且要求保留正常肝脏功能 残肝容积30 50 或更多 3 患者全身状况允许 没有不可切除的肝外转移病变 可切除结直肠癌肝转移治疗 6 对于结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗 可采用原发灶和转移灶I期同步切除 或II期分阶段切除 两者各有优缺点 I期同步切除风险较大 II期切除则可能在原发灶切除后出现肝转移灶进展 对于结直肠癌根治术后发生的肝转移 以手术为首选 通常可先行新辅助化疗 可切除结直肠癌肝转移治疗 7 对于可切除的肝转移灶术后复发病灶 可在患者全身状况和肝脏条件允许时进行二次 三次甚至多次肝转移灶切除 其手术并发症发生率和死亡率并不高于首次肝转移灶切除 且术后生存率相同 可切除结直肠癌肝转移治疗 8 可切除结直肠癌肝转移治疗 新辅助和辅助治疗 1 对于结直肠癌确诊时合并的肝转移 同时性肝转移 在原发灶无出血 梗阻或穿孔时 可以考虑新辅助治疗 化疗包括FOLFOX FOLFIRI 或卡培他滨 奥沙利铂 CapeOX 也可联合分子靶向治疗 包括贝伐珠单抗和西妥昔单抗 但疗效存在争议 也可考虑联合肝动脉灌注化疗 新辅助化疗原则不超过6个周期 2 3个月内完成并行手术治疗 9 2 a 对于结直肠癌根治术后发生肝转移 原发灶切除后未化疗或发现肝转移前12个月已完成化疗的患者 可行2 3个月的新辅助治疗 b 对于发现肝转移前12个月内接受过化疗的患者 新辅助化疗作用有限 可考虑直接切除肝转移灶 继而行术后辅助治疗 也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗 可切除结直肠癌肝转移治疗 10 3 肝转移灶完全切除的患者 特别是未接受过术前化疗及辅助化疗的患者 均应接受术后辅助化疗 建议时间为6个月 也可考虑同时行TACE和分子靶向治疗 对于已完成术前化疗的患者 术后辅助化疗时间可适当缩短 可切除结直肠癌肝转移治疗 11 综合治疗原则 包括全身和介入化疗 分子靶向治疗及针对肝脏病灶的局部治疗 如射频消融 无水酒精注射 放疗等 若全身化疗 TACE或RFA无效 则考虑放疗 但不推荐常规应用 其他方法疗效不优于上述各项治疗 仅作为综合治疗一部分 单独使用可能失去治疗意义 部分初诊时无法切除的肝转移灶 可经系统综合治疗转为适合手术切除 术后5年生存率与初始肝转移灶切除相似 综合治疗也可明显延长无法手术结直肠癌肝转移患者的中位生存期 改善其生活质量 不可切除结直肠癌肝转移治疗 12 结直肠癌确诊时合并肝转移 对于确诊时合并无法切除的肝转移患者 a 若原发灶存在出血 梗阻或穿孔 应先切除原发灶 继而行全身化疗 或加用TACE 可联合分子靶向治疗 每治疗2 3个周期 行肝脏CT或MRI评估 如肝转移灶可切除 则切除 不可切则继续综合治疗 不可切除结直肠癌肝转移治疗 13 结直肠癌确诊时合并肝转移 对于确诊时合并无法切除的肝转移患者 b 若原发灶无出血 梗阻或穿孔 可先切除原发灶 继而进一步治疗或先行全身化疗 或加用TACE 治疗时间为2 3个月 并可联合分子靶向治疗 如果转移灶转化成可切除 即进行手术治疗 I期同步切除或分阶段切除 如果肝转移灶仍不可切除 则视具体情况切除原发灶 术后继续对肝转移灶进行综合治疗 不可切除结直肠癌肝转移治疗 14 结直肠癌确诊时合并肝转移 对于确诊时合并无法切除的肝转移患者 c 对肝转移灶有潜在切除可能性的患者 建议适当增加化疗强度 可考虑5 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 伊立替康 奥沙利铂 FOLFOXIRI 方案 并可联合分子靶向治疗 不可切除结直肠癌肝转移治疗 15 结直肠癌切除后发生肝转移 对于结直肠癌术后发生无法切除的肝转移患者可予以全身化疗 目前结直肠癌肝转移的一线化疗方案FOLFOX和FOLFIRI 两者可互为二线 在肝转移发生前12个月内接受过FOLFOX辅助化疗的患者 应采用FOLFIRI方案治疗 并可加用分子靶向治疗 或联合TACE 不可切除结直肠癌肝转移治疗 16 对于既往接受过5 氟尿嘧啶 亚叶酸钙或卡培他滨单药化疗者 既往未化疗者 FOLFOX辅助化疗距今超过12个月者 可采用FOLFOX FOLFIRI或既往有效的化疗方案 并可加用分子靶向治疗 或联合TACE 每治疗2 3个周期后 进行