经皮扩张气管切开术.ppt

经皮扩张气管切开术 经皮式气管切开术是一项先进 低侵害技术 较传统外科技术更简易 快速 且可在病床边施行 PDT在急危重病人中应用的优点 1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今 其手术费时 对术者要求高 术后并发症多等缺点亦日益显现 经皮扩张气管切开术 PDT 优点 可在床边进行 尤其适合ICU中危重病人的床边操作 手术创伤小 操作迅速 时间短 无需逐层切开 止血 确认解剖关系 特别是处理甲状腺峡部 安全简便 成功率高 并发症少 感染少 操作时无需专职呼吸师 麻醉师和外科医师 经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法 避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症 可在严密监控下用于急危重病人 有望替代大部分标准外科气管切开术 ICU的医护人员可控制整个过程 新技术利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管 再将气切套管插入气管 扩张钳可将外力平均分布在钳臂上 尽量减少对气管璧定点伤害 减少对气管的伤害 导引钢丝亦可用于最后阶段中固定气切套管 PDT适应证 目前提倡采用的为多次经皮扩张气管造口术 PercutaneousDilationalTracheostomy 1 PDT适应证 各种病因所致需要气管插管时间延长 尤其经喉气管插管平均5 7天 需要保持畅通的气道 如需抽吸气道分泌物 机械通气等 需要进行肺部灌洗 宜选择颈部皮下脂肪少 体表解剖标志明显的病人 禁忌证 2 PDT禁忌证 原则上无绝对禁忌证 不利因素 如凝血疾病 颈部粗短肥胖 颈部肿瘤 颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等 酌情采取相关措施 某些病人可经纤维支气管镜引导解决气管造口问题 但Toursarkissian等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口 PORTEX经皮气切完整包装 1 一次性刀片 2 穿刺针 套管 空针 3 导丝和推送架 4 皮肤扩张器 5 扩张钳 6 带有孔内芯气管套管 7 弹力固定带 手术前准备 选择穿刺部位选择套管 检查气切套管组严密检测病人生命体征 一 患者常规准备 提高吸氧浓度并密切监护1 仰卧 头颈部呈过伸位 2 寻找解剖标志 确定适合的穿刺部位 甲状软骨环状软骨气管软骨环胸骨角 甲状软骨 环状软骨 气管软骨环 患者常规准备 病人面朝上平卧 颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位 患者常规准备 备皮消毒铺巾 二 调整气管插管位 1 备皮 消毒 铺巾 2 吸痰 3 当气管内有气管插管时 要调整气囊位置到声带上方 20cm 以免穿刺困难 损伤气管插管 三 确认解剖标志和穿刺点 确认解剖标志和穿刺点 建议选用2 3软骨环之间为穿刺点 可以在局部行局麻 位置在第1 2气管环或2 3气管环之间 定位穿刺点皮肤 在手术过程中应保持患者的头 颈在正中位置并维持气道通畅 可减少手术并发症 如气切套管错位 气管损伤 四 局部麻醉 局部麻醉并诊断性穿刺 局部麻醉并诊断性穿刺 五 切开穿刺点皮肤 1 在选择的穿刺点做1 5 2 0厘米水平或垂直皮肤切口 2 钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志 六 带套管穿刺气管针 1 空针筒抽半管生理盐水 2 以14G套管针穿刺气管针稍向头部倾斜 进针直到气泡抽出 3 拔出穿刺针 留置套管于原位 带套管穿刺气管针 七 置入导丝 置入导丝 1 用导丝引导器将导丝送入套管内 导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可 2 撤出套管 留导丝于原位 皮肤扩张器 沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁 九 扩张钳扩张前方的软组织 气管前壁 1 将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上 沿导丝将扩张钳滑入气管前壁 2 张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张 3 在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳 4 重复上述步骤 撑开钳子扩张气管壁 重复使用扩张钳扩张组织 1 按上一步的方法重新放入扩张钳 并穿透气管前壁 2 将扩张钳手柄向病人头部推移 保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行 使扩张钳尖端进一步进入气管内 3 打开扩张钳扩张气管 在扩张钳打开的情况下移去扩张钳 置入气切套管 沿导丝放入带内芯的气切套管 十 置入气切套管 1 先将带内芯气切套管与套管导引器完全锁扣 2 沿着导丝和导引管插入气切套管 3 应注意尽量选用内径9 以下气管导管 避免使用硬质气管套管 4 术中置管困难者宜选用较粗扩张器 气管前小切口放置气管套管时有可能刮破气囊 十一 撤出导丝 固定气切套管 1 分离导引器和气切套管 顺自然方向撤出导丝及管芯 2 吸掉分泌物 连接呼吸管路 3 气囊充气 固定气切套管 固定气切套管 1 应注意尽量与呼吸机联接处应保持直立位 2 不可频繁移动呼吸机管道或病人 新扩张管 气管切开导管型号的选择 成年女性气管平均直径18mm 男性气管最大直径可达28mm 尽量选择直径比较大的气切导管 以利于通气 建议女性使用7 5 8 0的气切导管 男性使用8 0 8 5的气切导管 临床上应根据病人的具体情况 适当选择合适的气切导管 气切导管使用注意事项 气切术后48h内切忌更换导管 气囊压力应在15 25cmH2O之间 在气切插管头一周内 建议将气切导管缝合在皮肤上 并用固定带固定 以后可以仅用固定带固定 每24h应调整固定带一次 以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳 定期吸痰 最好配合内套管使用 气切导管最长建议使用时间为一个月 气切导管脱出的原因及处理 原因 不合适的气切套管 固定不牢 突然的移动 处理 完全拔出导管 并用氧气面罩在气切部位和面部给病人吸氧 切忌将导管重新推回 重新置管 PORTEX标准气切套管 PORTEX气管切开导管及内套管 内套管的清洗 使用生理盐水或中性清洗剂泡15分钟 刷洗内套管壁上的粘附物 生理盐水冲洗 自然干燥 PORTEX可调节气切套管 皮下到气管壁的部分长度可以调节 适用于肥胖的病人 PDT并发症 Friedman等1993年总结了ICU中3年内100例病人行PDT的并发症情况 其中术中8 缺氧4 低血压3 气管旁嵌入1 术后10 出血5 创口感染3 皮下气肿2 PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低 与外科手术相比 PDT术中并发症无明显增