CAP起始治疗无反应的诊断及应对课件 - 副本.pptx

社区获得性肺炎初始治疗无反应的诊断及应对 1 医药交流PPT CAP治疗反应 治疗天数 012345678930 微生物应答 临床应答 免疫应答 1 2 3 A 1 肺泡内细菌数量 2 免疫反应水平 3 症状和体征的严重度 细菌清除的天数不同的病人并不相同 肺炎严重程度 影像反应 4 4 肺内炎症病灶的清除 AlibertiS etal SeminRespirCritCareMed 2012Jun 33 3 284 91 如何定义治疗反应 时间点 判断标准 判断表述 1天 3天 7天 2周 一月 1 临床症状和体征 2 理化指标 3 影像学表现 治疗失败 病情进展 无反应 吸收延迟 2 医药交流PPT 早期临床恶化 早期临床起效 晚期临床起效 无反应肺炎 晚期临床恶化 3 4 1 5 2 B A ATSGuidelinesforCAP AmJRespirCritCareMed163 1730 2001 天 肺炎的治疗转归 3 疾病严重程度 医药交流PPT 正常CAP的治疗反应 2007ATS指南 4 临床恢复 肺炎链球菌 退热2 4天白细胞正常4天罗音消失7天20 40 治疗的3个阶段起效期 1 3天 24 72h是观察初始治疗是否有效的阶段稳定期 3天后 临床症状和体征开始好转恢复期 临床症状和体征开始消失 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 4 医药交流PPT 临床稳定定义 NiedermanMS etal AmJRespirCritCareMed 2001Jun 163 7 1730 54 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 WoodheadM etal EurRespirJ 2006 27 2 439LimWS etal Thorax 2009 64Suppl3 iii1 55 5 医药交流PPT CAP临床稳定时间 HalmEA etal JAMA 1998May13 279 18 1452 7 6 住院CAP症状稳定的时间 一项前瞻性多中心队列研究 于3个大学和1社区教学医院 686个住院CAP患者 评价住院CAP的症状恢复时间结果 平均2天心率和血压恢复正常 平均3天体温 呼吸频率和氧饱和度恢复正常 Halm E A etal JAMA1998 279 1452 1457 7 7 医药交流PPT CAP症状改善时间 在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗2周和6周评估原来的症状改善64 的患者 1CAP相关临床症状 MarrieTJ etal ClinInfectDis 2000Dec 31 6 1362 7 患者临床症状比例 8 医药交流PPT 正常CAP的治疗反应 2007ATS指南 影像学恢复50岁以下肺炎链球菌肺炎 4周 完全恢复仅60 老年 COPD 酒精中毒 有菌血症 及其它合并症吸收25 肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快 嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢延迟恢复的原因 宿主和细菌的因素老年存在合并症多叶段肺炎酒精中毒 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 9 医药交流PPT 肺炎吸收相关的因素 10 医药交流PPT 单叶和多叶段肺炎的吸收时间 MittlRLJr etal AmJRespirCritCareMed 1994Mar 149 3Pt1 630 5 持续存在影像学异常可能性 诊断后时间 周 单叶段多叶段 Kaplan Meier预测肺炎患者影像学恢复的时间的关系 11 医药交流PPT 单叶 多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关 持续存在影像学异常可能性 时间 周 持续存在影像学异常可能性 时间 周 MittlRLJr etal AmJRespirCritCareMed 1994Mar 149 3Pt1 630 5 12 医药交流PPT 不同病原体CAP的吸收时间 ElSolhAA etal JAmGeriatrSoc 2004Feb 52 2 224 9 在不同病原体下 测定肺功能的影像特征的比例 13 医药交流PPT 临床不稳定的分类标准 判定无反应 恶化 不吸收的标准临床表现 发热 咳嗽咳痰 呼吸困难 呼吸频率 啰音理化因素 白细胞 CRP PCT影像学 进展 不吸收 吸收慢判定的时间点 进展或无反应 24h 48h 72h 5d 7d不吸收或吸收延迟 2周 4周 12周 治疗失败 Treatmentfailure TF 进展性肺炎 短期 24 48h治疗24h后临床恶化 或影像学增加50 治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克无反应性肺炎 临床症状体征 3 7d给予足够抗菌药物治疗的肺炎 其临床状况没有足够的反应 治疗10以后没有反应或者治疗2周吸收少于50 的肺的浸润不吸收的肺炎 影像学的改变 2 4W经过10d足够的抗菌药物治疗 2周内肺部阴影吸收少于50 4周没有吸收 经过10天足够抗菌药物治疗 临床情况没有改善和恶化 或肺部的阴影12周没有吸收 14 医药交流PPT 治疗失败的预后 Garcia VidalC etal SeminRespirCritCareMed 2009Apr 30 2 154 60 15 多项研究显示 早期治疗失败患者并发症 住院天数 入住ICU情况 总体死亡率都显著增加 所有比较差异均具有统计学意义 医药交流PPT 无反应和恶化的原因 ATS IDSA指南 起始的治疗不足 没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况少见病原体感染并发症非感染性疾病 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 16 医药交流PPT 没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况治疗不正规 没有按照指南要求耐药 DRSP 起始敏感变为耐药病原体估计不足 未覆盖常见致病菌 17 无反应和恶化的原因 ATS IDSA指南 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌 非典型病原体 如肺炎支原体 肺炎衣原体等 流感嗜血杆菌等 医药交流PPT 社区获得性肺炎病原菌 18 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 一项在10个欧洲国家进行的26个前瞻性研究 共纳入5961位CAP住院患者 研究其病原菌分布情况等 18 医药交流PPT 肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体 170 390 62 390 39 390 17 390 病原学检测阳性中各病原体所占百分比 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 从总体数据分析来看 在390例病原学检测阳性患者中 肺链占43 6 非典型病原体占30 9 CapelasteguiA etal BMCInfectDis 2012Jun12 12 1 134 19 医药交流PPT 我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位 2003 2004年我国CAP的流行病学监测研究显示 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位 以细菌合并非典型病原体居多 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 3 8 病原学检测阳性中各病原体所占百分比 20 医药交流PPT CARTIPS监测研究提示 我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重 一项调查2009 2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌的耐药研究 收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原菌 2009年 2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测结果显示社区呼吸道感染致病菌耐药严重呼吸氟喹诺酮类莫西沙星对呼吸道感染病原菌保持较好的抗菌活性 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2012 35 2 113 119 各种抗菌药物的耐药率 21 医药交流PPT 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重 我国北京 上海两家医院 儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80 我国成人呼吸道感染患者中 肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 645 BinCaoetal ClinicalInfectiousDiseases 2010 51 2 189 94 儿童呼吸道感染患者 成人呼吸道感染患者 肺炎支原体耐药率 22 医药交流PPT 少见病原体感染结核 真菌 伊氏肺孢子菌 肺吸虫等详细的病史询问是有帮助的 需考虑发病的流行环节及评估有无免疫抑制的情况存在 无反应和恶化的原因 ATS IDSA指南 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 23 医药交流PPT 并发症感染相关的并发症脑膜炎 关节炎 心内膜炎 心包炎 腹膜炎脓胸非感染并发症肾功能不全 心功能不全 肺梗塞 敗血症 ARDS 急性心肌梗塞 无反应和恶化的原因 ATS IDSA指南 24 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 医药交流PPT 非感染性疾病肺栓塞 充血性心功能不全 肿瘤引起的阻塞性肺炎 淋巴瘤 炎症性肺疾病 BOOP Wegener s肉芽肿 结节病 过敏性肺炎 急性间质性肺炎 药物相关的肺疾病 嗜酸性肺炎 无反应和恶化的原因 ATS IDSA指南 25 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 医药交流PPT CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题 确认治疗无反应 是否观察时间不够 是否有些指标在好转 确认是否按照CAP指南用药 是否覆盖的肺炎链球菌 不典型病原体是否考虑了肺炎链球菌耐药的可能 剂量是否足够是否按照指南分层用药 是否考虑到了许多修正因素 Jo oGon alves Pereira etal TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315 26 医药交流PPT CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题 是否是特殊病原体 病毒 结核 真菌 PCP有否机械性的因素 有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫 是否忽视了引流或者其他远处的感染灶 肺脓肿 脑脓肿 心内膜炎 骨髓炎 肝脓肿 是否是类似肺炎的非感染性原因 Jo oGon alves Pereira etal TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315 27 医药交流PPT 类似肺炎的疾病 28 医药交流PPT 无反应性肺炎的处理 确定治疗无反应确认治疗合理评价肺炎诊断寻找原因 29 医药交流PPT 根据再评估结果 针对无反应性肺炎给予特定的治疗 特殊病原体的针对性治疗非感染性因素的处理并发症的处理 CAP诊断微生物 血 痰 尿影像学重复胸片CT 并发症脓肿 脓胸阻塞性因素医院内感染器官功能衰竭 非感染性因素炎症性疾病药物热肿瘤 1条或多条 持续发热新的浸润影C 反应蛋白或PCT持续升高新的器官功能衰竭 重新评估诊断 CAP治疗无反应 CAP治疗无反应后 应再次评估 Jo oGon alves Pereira etal TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315 30 医药交流PPT 为降低无反应肺炎的发生 改善患者预后 早期初始选择适当的药物治疗更为重要 31 医药交流PPT CAP初始治疗兼有诊断作用 肺炎的诊断是临床诊断必须有治疗反应来确认诊断从极端的角度来讲 肺炎事实上都是回顾性的诊断肺炎的治疗都是诊断性治疗初始治疗的正确与否影响CAP诊断 32 医药交流PPT Gleasonetal ArchInternMed 1999 159 2562 2572 CAP 经验性抗生素给药方案和死亡率的关系 内酰胺类 内酰胺抑制剂 大环内酯类 氨基糖甘类 其它抗生素 无抗假单胞活性的3代头孢 无抗假单胞活性的3代头孢 大环内酯类 2代头孢 大环内酯 氟喹诺酮 0 00 0 入院天数 校正的死亡率 0 20 0 18 0 16 0 14 0 12 0 10 0 08 0 06 0 04 0 02 5 10 15 20 25 30 12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析 33 医药交流PPT 常见方案 静脉 内酰胺类联用静脉注射大环内酯类口服或静脉注射呼吸喹诺酮类 单用 内酰胺类口服或静脉 不覆盖非典型病原体 单用大环内酯类口服或静脉 耐药 34 医药交流PPT 一项关于 阿奇霉素治疗耐药肺炎链球菌引起CAP的临床失败研究 一项关于 大环内酯类耐药肺炎链球菌引起CAP的综述 35 医药交流PPT Meta分析 治疗失