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病性辨证 1 医药交流PPT 第一节辨六淫证候 外感病是指感受六淫 疠气等外邪引起的疾病重点是识别外邪的具体种类 外感病邪以六淫为主体 疫疠病邪的致病特点和临床表现大体上类似于六淫 所不同者只是疫疠传染性强 病情较急剧而危重 2 一 六淫辨证 风 寒 暑 湿 燥 火六淫致病既有共性 也有个性 共性包括 发病较急 病程较短 初起多见表证 致病与季节 气候 地域等自然环境有一定联系 常两种 三种淫邪兼夹致病 以及侵犯人体的淫邪在一定条件下可转化为它种淫邪等 3 内风 内寒 内湿 内燥 内热 火 等 内生五淫 内寒 内湿 内热属于内生之邪 与相应的外感淫邪在致病特点 临床表现上一致 只不过初期无表证而已内风 内燥并非病邪 而是多种病因引起的同外感风邪 燥邪所致临床表现部分相似的两种证型 即内风证和内燥证 故不属外感病因的范围 4 一 风淫证候 基本概念 外感风邪引起的证候统称为风淫证候 亦称为外风证 5 恶风 微发热 汗出 头痛 鼻塞流涕 喷嚏 咽喉干痒或不适 舌苔薄白 脉浮缓或皮肤瘙痒 瘾疹 局部麻木 或咳呛 气喘 胸部胀闷或口眼喎斜 颈项强直 口噤 抽搐 角弓反张 震颤 蠕动等风邪还可表现为游走性关节疼痛 突然面睑浮肿等症状 临床表现 6 分析 风性开泄 风邪袭表 则腠理开合失常 故见恶风 发热 汗出等卫表不固之症 风邪犯肺 致 肺系 功能失常 故见鼻塞 咳嗽 咽喉痛等肺气不利之症 风搏肌肤 故见皮肤瘙痒 风疹发无定处等 风邪侵袭经络 经气阻滞不通 而致经脉拘急麻痹 则见面部麻木 口眼斜 甚至颈项强直 口噤不开 四肢抽搐 风邪流窜肢体关节 见肢体关节疼痛 游走不定等症 7 辨证要点 外风证的辨证要点为恶风 汗出 喉痒 脉浮 或瘙痒瘾疹 或肢体异常运动 以及症状出没无常 变化迅速等临床特点 8 二 寒淫证候 基本概念 外感寒邪引起的证候统称为寒淫证候 亦称为外寒证 9 恶寒重而发热轻 头身疼痛或肢体拘急 无汗 鼻塞流清涕 苔薄白而润 脉浮紧等或恶寒肢冷 胸 腹 腰 背冷痛而喜温 神静蜷卧 咳喘痰白量多而易咯出 呕吐清涎 泄泻清稀或完谷不化 小便清长 面色苍白或青灰 舌淡紫苔白滑 脉弦紧或沉迟 临床表现 10 分析 寒邪束表 腠理闭塞 卫阳被遏而不得宣发 故见恶寒 发热 无汗等症 寒性凝滞 筋脉收引 气血阻滞不通 故见头项强痛 肢体关节疼痛等经气不利之症 寒袭经络 致经脉收缩 气血不畅 不通则痛 故手足拘急 关节疼痛 屈伸不利 寒邪直中脏腑 脾胃受病 纳运升降失常 故见脘腹冷痛 肠鸣腹泻 呕吐清水等症 11 辨证要点 确定本证的基本依据是恶寒肢冷 局部冷痛而喜暖 苔白滑 实寒证寒从外入 起病突然 恶寒而得温不解 疼痛较剧 脉紧有力虚寒证阳气衰弱 寒从内生 起病徐缓 畏寒而得温可解 疼痛较轻 脉弱无力 12 三 暑淫证候 基本概念 外感暑邪引起的证候统称为暑淫证候 简称暑证 13 发热恶热 汗多头昏 烦渴喜冷饮 神疲气短 肢倦乏力 胸闷懒言 食少呕恶 小便短黄灼热 舌红苔黄少津 脉虚数或壮热昏仆 神昏谵语 面红气粗 头痛项强 四肢抽搐 舌绛干燥 脉细滑数暑邪挟湿者 兼见湿邪停滞之象 临床表现 14 分析 暑热炎性升散 故暑邪为病 必见恶热 汗出 舌红 苔黄 尿黄 脉数等明显热象表现 暑性耗气伤津 故暑邪侵袭人体 常见神疲 气短 口渴喜饮等气阴亏虚之症 暑多夹湿 湿性重着 故暑邪致病 则常见肢体沉重困倦 胸闷腹痛 恶心呕吐等湿阻气机之症 暑邪扰闭心神 则可见神昏 肢厥等症 15 辨证要点 临床上诊断暑证 要抓住三点一是时当夏季 气候炎热二是发热恶热 烦渴喜冷饮 尿赤灼热 舌红脉数等阳热内盛的表现三是神疲气短 汗多尿少 食少乏力等津气耗伤的症状 16 四 湿淫证候 基本概念 外感湿邪引起的病证统称为湿淫证候 亦称为外湿证 17 头重如裹 胸闷脘痞 口腻纳呆 或恶心呕吐 食少腹胀 肢沉体困 关节肿痛重着 便溏而不爽 尿浊而不畅 或妇女带下量多质稠 或阴部湿疹瘙痒 或下肢浮肿 病势缠绵而病程较长 舌淡胖而边有齿痕 苔白厚腻 脉濡缓 临床表现 18 分析 湿性重着 困阻清阳 故湿邪为病 故见头重如裹 肢体困重之症 湿邪外侵 易伤于脾 脾胃运化失常 故见胸闷脘痞 口腻食少 恶心呕吐 大便稀溏等症 湿性趋下 易犯肢体下部 故多见下肢溃疡 足趾湿烂瘙痒 两足胕肿 带下色黄量多等症 19 湿邪留滞肢体关节 气血痹阻不通 故肢体关节酸楚疼痛 屈伸不利等 湿性污浊 故湿邪为病 常见分泌物和排泄物秽浊不洁 湿性粘滞 阻滞气机 故湿邪为病 多具有起病缓 病程较长 缠绵难愈等特点 20 辨证要点 确定本证 应抓住以下要点一 以局部或全身重困 痞闷 分泌排泄物增多而秽浊 舌苔厚腻为特征性表现二 起病缓慢 病情迁延难愈 其症状的发生或加重常与潮湿环境 阴雨气候有关 其中 表湿证以湿滞肌表 关节的表现为主 里湿证则以湿阻中焦 运化不行的症状为重点 21 五 燥淫证候 基本概念 外感燥邪引起的证候统称为燥淫证候 亦称为外燥证 22 常见口唇 鼻孔 咽喉干燥 皮肤干燥甚至皲裂 毛发干枯 干咳无痰 或痰少而粘 不易咯出 或痰中带血 气喘胸痛 口渴多饮 小便短少 大便干结 或恶风发热 头身痠痛 咽喉不利 舌苔干燥 脉浮细 临床表现 23 分析 燥邪的性质有偏寒 偏热的不同 因而有温燥 凉燥之分 秋令气候干燥 空气中湿度降低 故燥邪为病 常见口鼻 咽喉 唇舌 皮肤干燥不润等阴津亏损 形体官窍失其濡润之症 肺为娇脏 外合皮毛 通于秋气 故感受外界燥邪而为病 最易伤肺 因而常见干咳少痰 痰粘难咯 甚至声音嘶哑等症 口渴喜饮 尿少便结 皆为津液亏少所致 24 因初秋紧承炎夏 既燥亦温 此时感受其邪 则多为温燥 除其证候主要表现外 还常兼见发热重 恶寒轻 苔薄黄 脉浮数等风热表证表现深秋已近寒冬 既燥亦凉 此时感受其邪 则多为凉燥 除其证候主要表现外 还常兼见恶寒重 发热轻 苔薄白 脉浮紧等风寒表证表现 25 辨证要点 外燥证多见于秋季 以口鼻 咽喉 肌肤干燥 干咳无痰或痰少而粘 难于咯出 以及轻微表证为辨证要点 内燥证则无明显的季节性 多见于热证的后期 以全身脏腑津液亏虚的表现 如消瘦 尿少便干 口渴喜饮 毛发干枯 爪甲脆折及其它阴虚内热证为鉴别要点 26 六 火 热 淫证候 基本概念 火为热之极 热为火之渐 热邪与火邪同类 仅有轻重 散聚之别 外感火邪既可来自外感热邪 暑邪的加重 深入 也可源于其他淫邪的转化 内生火邪则形成于情志 饮食 劳逸等失调 凡外感火 热 邪所致的病证统称为火 热 淫证候 27 发热恶热 面红目赤 头目胀痛 渴喜冷饮 尿短黄热 便秘 或暴吐暴泻 心烦失眠 或狂乱妄动 神昏谵语 强直抽搐 或各种急性出血及斑疹 或局部红肿热痛而化脓成疮疡 舌红绛 苔黄燥或灰黑起芒刺 脉滑数有力 临床表现 28 分析 火热为阳邪 燔灼急迫 火热为病 多起病急 变化快 病势较剧 常见发热恶热 面红目赤 舌红绛 脉数等全身或局部显著热象 火性炎热 易伤津液 故见口渴饮冷 小便短赤 大便秘结 苔黄干等症 火热内炽 迫血妄行 则常见吐血 衄血等出血症 29 热甚动风 故甚而可四肢抽搐 颈项强直 角弓反张等风象表现 心主藏神 五行属火 火热内侵 易扰闭心神见躁扰发狂 神昏谵语等神乱之症 30 辨证要点 本证以壮热恶热 面赤渴饮 狂躁出血 局部红肿热痛并化脓 舌红绛等为辨证的着眼点 外火 热 证呈现外感热性病的病变过程 起病急 进展快 病程较短 一般为实火内火 热 证无外感病史而有内伤病因 常起病徐缓 病程较长或反复发作 既有实火 又有虚火 31 第三节辨气血证侯 32 医药交流PPT 气病辨证 气的病变常先于精 血 津液的病变而出现 具有致病广泛 多变并常引起血 津液 精髓病变等特点 气病的证型 归纳七类气虚证和气滞证分别是其虚证和实证的基础证型 33 一 气虚证 基本概念 气虚证是人体之气不足导致气的基本功能气的 推动 温煦 固摄 防御 气化功能 减退的虚弱证候 气 指全身的元气 也涵盖各脏腑 组织之气 34 神疲乏力 气短息弱 声低懒言 或面白少华 头晕 自汗 易感冒 活动后诸症加重 舌淡嫩 脉虚弱各脏腑 组织的气虚证还有各自特定的表现 临床表现 35 分析 形成原因常由久病 重病或劳累过度 而使元气耗损或因先天不足 后天饮食失调 而使元气生成匮乏或因年老体弱 脏腑功能衰退而元气自衰等 36 元气不足 脏腑功能衰退 故出现少气懒言 疲倦乏力 气虚不能上荣 则头晕目眩 卫气虚弱 不能固护肌表 故为自汗 劳则气耗 所以活动劳累时诸症加重 营气虚不能上承于舌 故舌淡嫩 气虚鼓动血行之力不足 故脉细无力 37 辨证要点 以神疲乏力 气短息弱 声低懒言 动则加重为辨证要点 38 二 气陷证 基本概念 气陷证是因气虚而升举乏力 清阳下陷所表现的虚弱证候 气陷证多由气虚证发展而来 39 腰腹气坠感 久泻久痢不止 便意频频 白浊带下 或胃 肾下垂 脱肛 阴挺 头晕眼花 面色晄白 耳鸣 气短不能接续气虚证的其它表现 临床表现 40 分析 原因 本证常是气虚证的发展 凡劳倦用力过度 久病失养 形体消瘦等因素均可导致 41 气虚而机能衰减 故气短倦怠 清阳之气不能上升 所以头目眩晕 脾气不健 清阳下陷 则见大便溏泄 气虚无力 失其升举之能 以致腹内脏器不能维持其固有位置 故见腹部坠胀 或见脱肛 子宫下垂等内脏下垂的现象 舌淡 脉弱等 为气虚的指征 42 辨证要点 以腰腹气坠感 久泻久痢不止及脏器下垂 加上气虚证的一般表现为辨证的着眼点 43 三 气虚不固证 基本概念 气虚不固证是因气虚而导致气对精 血 津液的固摄功能减退所表现的虚弱证候 本证多从气虚证发展而来 44 自汗不止 尿频清长 尿后余沥不尽 遗尿 二便失禁 涎唾 涕 泪清稀量多 各种慢性出血症 滑精早泄 月经 白带过多 滑胎气虚证的一般表现 临床表现 45 证候分析 气虚不能固摄津液 津液外泄于腠理 则自汗不止 气化无力 津液失固于前阴窍 则尿频清长 尿后余沥不尽 遗尿 二便失禁 津液失摄于眼 鼻 口舌 则泪 涕 涎唾过多而清稀 气虚不能统摄血行 则血溢脉外 而见多种慢性失血症 气虚不能固藏肾精 则肾精过度耗泄 男子可见滑精早泄 女子可见月经 白带过多或滑胎 本证由气虚证发展而来 因此兼有一般气虚的表现 46 辨证要点 凡津液 血 精三者之一过度耗泄的症状 如汗多 二便失摄 慢性出血 滑精 滑胎之类 再加上一般气虚的表现 便是诊断本证的主要凭据 47 四 气脱证 基本概念 气脱证是元气衰极而气欲外脱的危急证候 气脱乃全身功能极度衰竭的病理变化 若未能及时抢救 便会气绝而死亡 本证可由前述三证恶化形成 也可在大汗 大泻 大失血 急性中毒 严重外伤等情况下迅速出现 48 呼吸微弱而不规则 神情淡漠或昏愦无知 大汗不止 口开目合 手撒身软 二便失禁 面色苍白 脉微欲绝等 临床表现 49 证候分析 肺主气司呼吸 肺气衰竭 则呼吸微弱而不规则心主血脉 主神明 其华在面 在液为汗 心气衰极 则脉微欲绝 神情异常 面色苍白 大汗不止脾主肌肉 四肢 开窍于口 肝藏血主筋 开窍于目 二脏共司肢体运动 今脾 肝脏气衰竭 故口开目合 手撒身软肾藏精 开窍于二阴而司二便 肾气衰弱 则二便失禁 50 辨证要点 气脱证出现于疾病晚期或急症的生命垂危阶段 一般以呼吸 脉搏的极度微弱 神识昏愦 二便失禁 脉微欲绝等作为辨证的基本点 51 五 气滞证 基本概念 气滞证是指人体局部或全身的气机不畅乃至停滞不行所表现的证候 气滞在古代又称气郁 宋元以后 气郁证多限定为情志不遂引起的肝郁气滞证 因而现代气郁证的范围变小 仅是气滞证的一个类型 气滞证属实证 52 以局部或全身胀满 痞闷 胀痛等自觉症状为主症 且症状时轻时重 走窜不定 按之无形 叩之如鼓 常因不良情绪而诱发或加重 常随心情好转或太息 嗳气 矢气而减轻 脉象多弦 舌象可无明显改变 临床表现 53 分析 形成原因 如情志不舒 饮食失调 感受外邪 或用力闪挫等原因 均可引起气机失调 痰饮 瘀血 食积等病理产物的阻塞 也可使气的运行发生障碍而致气滞 阳气虚弱 阴寒凝滞 亦可使脏腑经络之气机不畅 而成气滞 54 1气的运行发生障碍而不通 不通则痛 故气滞以胀闷疼痛为主要临床表现 2由于气机阻滞 故疼痛表现为胀痛 窜痛 攻痛的性质 由于嗳气 矢气可使气机暂时得到通畅 故胀 痛等症可缓解 3情志不舒常可导致或加重气滞 症之轻重 每随情绪活动而改变 4脉弦为气机不利 脉气不舒之象 55 辨证要点 胀满 痞闷或胀痛 窜痛 触之无形可征症状时发时止 时轻时重 部位不定 常因情志不舒而诱发或加重 因情志舒畅或太息 嗳气或矢气而减轻 56 六 气逆证 基本概念 是体内气机应降反升或升发太过所表现的证候 人体脏腑 经络的气机可因病邪侵入或气滞加剧而紊乱 如果这种紊乱表现为气机异常的上逆 便形成气逆证 本证多属实证 也有虚实兼夹证 57 咳嗽 气喘 咯痰 为肺气上逆恶心 呕吐 嗳气 呃逆 为胃气上逆头目胀痛 眩晕耳鸣 面红目赤 吐血衄血 甚至晕厥 为肝气上逆奔豚气 妇女倒经衄血 妊娠恶阻或胸闷 气急 喉哽等 为冲任气逆 临床表现 58 分析 肺气宜肃降 若因感受外邪 或痰浊壅滞 使肺气不得清肃宣降 故上逆而出现咳嗽 气喘 胃气以和降为顺 因寒饮 痰浊 食积等停留于胃 或外邪侵犯胃腑 或其它脏腑 如肝 肠 的气机不调等 使胃气失于和降而反逆 出现呃逆 嗳气 恶心 呕吐等证 肝气上逆 多因郁怒伤肝 肝气升发太过 气火上逆而见头痛 眩晕 昏厥 呕血等症 或因郁怒惊恐 使肝经气机不调而逆乱 则可见气从少腹上冲胸咽之症 59 辨证要点 不同脏腑 经脉的气逆证各有其特定的表现 其总的临床特点为呼吸道 上消化道有逆气上冲经口鼻而出 或头面气血过度充盈 淤滞的症状 60 七 气闭证 基本概念 气闭证是指人体某些脏腑及其管窍的气机闭塞不通所引起的危急证候 气闭证比气滞 气逆证严重 因为本证中瘀血 痰浊 结石 蛔虫等实邪内侵已导致心 脑 肺 胆等重要脏腑的络脉 管窍堵塞 气机完全不通 以至病势危急而有生命危险 61 突然昏仆或神昏 喘急窒息 头 胸 腰 腹等处剧痛或绞痛 四肢厥冷 胸闷腹胀 二便不通 舌暗苔厚 脉沉实或涩 伏 临床表现 62 证候分析 心 脑络脉 窍道被邪气侵入 则神明受蒙蔽 故突然昏仆 神昏肺气闭塞 息道不通 故喘急 窒息经络或管腔被有形之邪完全堵塞 气血不通 故发生剧痛 绞痛 脉沉实或涩阴阳格拒 气机不相顺接 则四肢厥冷而脉伏脏腑气闭 则传导 气化不行 故胸闷腹胀 二便不通舌暗苔厚亦为实邪内阻之象 63 辨证要点 发病突然 常以突然昏仆 窒息 绞痛 肢冷 二便不通为主症 病程较短 病情重笃而危急 64 血病辨证 血是人体维持生命活动最宝贵的营养物质 它必须有规律地在脉管内循环运行而布散周身 血的基本病机 不外乎血液不足和血行失常两方面 血病分为血虚证 血瘀证 血热证和血寒证四类 65 一 血虚证 基本概念 血虚证是血液不足导致脏腑 组织 器官失去濡养所表现的虚损证候 所谓血液不足 意味着血液的量和质任何一方面或两方面低于健康时的水平 形成血虚的机理 一是生血不够 二是耗血过多 66 面白无华或萎黄 唇 爪 眼睑色淡 头晕眼花 心悸健忘 失眠多梦 手足发麻 四肢拘急不利 妇女月经后期 量少 色淡 乃至闭经 舌质淡 脉细无力 临床表现 67 证候分析 引起原因 失血过多 新血一时未及补充 生血不足 如脾胃运化功能减退 食物精微缺乏 以致生血无源 劳神思虑太过 以致阴血暗耗 瘀血阻塞脉络 引起新血化生障碍 久病 大病等 伤精耗气 化血之源枯竭 68 血不荣于上 头晕眼花 唇 舌色淡 面色淡白或萎黄血不养心 神 心悸多梦肌肤失养 手足发麻 肤涩 指甲色淡冲任失充 妇女月经量少 色淡 经迟或经闭脉道失充 脉细无力 69 二 血瘀证 基本概念 血瘀证是指脉管内血液运行迟滞 或血溢脉外而停蓄体内所引起的证候 凡脉管内运行迟滞之血 或已从脉管溢出而仍停于体内之血 都是瘀血 瘀血是常见的病理产物 属于内生的病邪血瘀是血液瘀滞的病理状态 属于病机的范畴血瘀证 是瘀血引起的证候 或处于血瘀状态所表现的证候 70 离经之血 瘀血 血瘀证不畅之血 71 临床表现 疼痛 以刺痛为主 痛处不移而拒按 常夜间加重 肿块 质地较硬 浅表者色青紫而突起 在腹内者可触及其形且推之不移 出血 色紫暗而质粘稠 夹血块 或大便色黑如柏油 色泽改变 面色紫暗或黧黑 唇 舌 爪甲紫暗 或皮下 舌上有瘀点瘀斑 舌下络脉粗胀青紫 或腹部青筋暴露 或皮肤丝状血缕 或肌肤甲错 妇女可见痛经 经闭或崩漏 脉象细涩 或结代 或无脉 失眠 怔忡 健忘 痴呆 狂乱等神志症状 以及发热 麻木 瘫痪 疮疡等 72 分析 气血不通 疼痛 刺痛 固定不移 拒按 夜重 外 皮下瘀紫肿块 瘀 瘀积不散 肿 血 内 腹内肿块坚硬不消 内 血不行经 血 出血 血凝 血行障碍 面色黧黑 口唇 舌体 指甲青紫色 阻 血液亏少 肤糙干涩 状如鳞甲 血行艰涩 丝状红缕 脉细涩 冲行不通 经闭 73 辨证要点 血瘀证起病较缓 病程较长 常以局部刺痛拒按 肿块质硬及面 唇 舌的色泽改变等为辨证着眼点 74 三 血热证 基本概念 血热证是指热 火 邪侵入血分而迫血妄行所表现的证候 所谓血分 相对于气分而言病势较深 且有动血 耗血的病理倾向及其临床表现 本证的热 火 邪 既可是外感的暑 热之邪或其它淫邪转化之热邪 也可是情志过激 食积等化生之内热 75 咳血 吐血 鼻衄 齿衄 尿血 便血 肌衄 月经过多 崩漏等急性出血症 血色鲜红质稠 身热夜甚 面红目赤 口干而饮水不多 尿短黄 或烦躁狂乱 神昏谵语 或皮疹紫红密集 或疮疡红肿热痛 舌质红绛 脉滑数或弦数 临床表现 76 分析 咳血 吐血 衄血 迫血妄行 出血证 便血 尿知 崩漏火热内炽 侵迫血分 扰神 心烦 邪热内扰 热象 伤津 身热口渴 斥脉 舌红绛 脉数 灼血腐肉 红肿灼痛 77 辨证要点 血热证以出血势急 量多而色鲜红 或疮疡红肿热痛 伴烦躁 狂乱 舌红绛 脉数有力等为辨证要点 78 四 血寒证 基本概念 血寒证是指寒邪客于血脉 凝滞气血 而致血行受阻所表现的证候 本证之寒 主要来自外感的阴寒 多属实寒证 也有部分兼有阳虚的虚寒病机 79 手足 颜面 耳垂等处冷痛 麻木 肿胀 青紫甚至溃烂 或关节 巅顶 胸 腹等处冷痛 拘急或剧痛难忍 或痛经而小腹剧痛冷痛 得温则减 遇寒加重 月经愆期 经色紫暗夹血块 恶寒肢凉 面唇青紫 舌淡紫苔白滑 脉沉迟或弦涩 临床表现 80 分析 寒邪客于血脉 气机凝滞 故手足 少腹冷痛 寒则泣不能流 故遇寒痛增 血气者 喜温而恶寒 温则消而去之 故得温痛减 寒凝胎官 冲任阻滞 故妇女少腹冷痛 经期推迟 经暗有块 甚或经闭 寒滞血脉 气血不畅 四肢厥冷 肢端青紫 舌暗 脉沉而涩 81 辨证要点 本证以局部冷痛 剧痛或肿胀 青紫 得温则减 舌淡紫苔白滑 脉沉迟或弦涩等为辨证要点 82 第四节辨津液证侯 津液的代谢过程 是在五脏六腑功能的共同参与 密切配合下完成的 其中 肾的化气行水 脾的运化津液和肺的通调水道功能起着主导作用 津液的病变 无论虚证或实证 都分别与脏腑 尤其是肾 脾 肺三脏的功能失调密切相关 83 一 津液亏虚证 基本概念 津液亏虚证是体内津液不足 导致脏腑 组织 孔窍失去润养所表现的证候 津液不足 必然造成人体水分缺乏而干燥 因而又称为 内燥 它同六淫中燥邪所致的 外燥 有虚实之异 津液亏虚证的形成 一由水分摄入不足 二因津液消耗过多 84 证候分析 机体内而脏腑 外至肌肤 均有赖于津液的濡养 津液损伤程度轻者 一般称为伤津 津亏 津液损伤程度较重者 一般称为脱液 液耗 多由高热 大汗 大吐 大泻 多尿以及燥热灼伤津液所致 亦可因饮水过少 脏气虚衰 津液生化不足而形成 85 证候分析 津不上承 渴 渴欲饮水 咽干 舌干 少津 眼眶凹陷 燥 口燥 皮肤干燥 唇焦 大便燥结 津液亏虚 失其濡润 裂 苔裂 皮裂 尿无化源 干 尿少而黄 86 口唇 鼻咽 皮肤干燥或皲裂 毛发干枯 口渴喜饮 小便短少 大便干结 干咳无痰 或痰少而粘难于咯出 神疲乏力 苔黄而干 脉细等 称为津亏证 临床表现 87 若目眶深陷 皮肤松弛失去弹性 两目干涩 啼哭无泪 尿量极少甚至无尿 精神萎靡或烦躁不宁 面色枯槁无华 骨瘦如柴 舌红绛而干瘦 少苔或无苔 脉细数劲急 称为液脱证 临床表现 88 辨证要点 津液亏虚证以肌肤 官窍的干燥枯涩症状及尿量大减 肌肤干瘪无弹性 慢性消瘦为辨证着眼点 89 二 津液内停证 津液的输布 排泄障碍 就会导致津液内停而变生痰 饮 水 湿等病理产物 进而形成痰证 饮证 水证及内湿证 痰 饮 水 湿四邪同源异形 既可相互转化 又可结合致病 并无严格区分 因而常连称 如痰饮 水湿 痰湿 水饮之类 90 痰饮 痰和饮 是由水液停积凝聚而形成的病理产物 可以为病多端 由痰饮停聚所致的病症 称为痰饮证 临床分为痰证 饮证两大类 水液停聚凝结 质地稠厚者为痰 痰阻于局部或流泛全身而为病者 是为痰证 91 痰饮 饮为水液停聚凝结 而质地较痰清稀的病理产物 由饮邪停积于胃肠 心肺 胸胁间 组织间等处所致的病证 即为饮证 92 一 痰证 基本概念 痰是体内津液停聚所形成的稠浊而粘滞的病理产物 流动性小而难以消散 可停聚于人体的任何部位 但每一部位的范围较局限 分为有形之痰和无形之痰 常与体内其它病邪结合 致病具有多样性和奇异性 故有 百病多因痰作祟 和 痰多怪症 之说 凡由痰邪引起的证候统称痰证 93 证候分析 肺为贮痰之器 说明痰易停聚于肺 而见咳嗽 胸闷 咯痰等症 脘痞 纳呆 泛恶欲呕等 是痰湿中阻 气机不畅的表现 痰质粘稠 流动性小而难以消散 故痰停积于局部 则可见瘰疬 瘿瘤 乳癖 痰核等症 94 痰亦可随气而流窜全身 痰浊蒙蔽清窍 清阳不升 则头晕目眩 痰浊蒙蔽心神 则神昏而痰鸣 或发为癫 狂 痴 痫等病 苔腻 脉滑 为痰浊内阻的表现 95 咳喘咯痰 痰质粘稠 喉中痰鸣 呕吐痰涎痰核 瘿瘤 瘰疬 乳癖 关节肿痛而屈伸不利眩晕心悸 胸闷脘痞 肢体麻木 半身不遂 舌强言謇失眠 神识迷蒙或昏仆 癫 狂 痫 痴 梅核气形体肥胖 白带量多而不孕苔腻 脉滑 临床表现 96 辨证要点 有形之痰 有物可见 有声可听或有形可触 无形之痰 则可据上述特定症状 加上苔腻脉滑 推断而定 97 二 饮证 基本概念 饮是体内津液内停所形成的较清稀而易流动的病理产物 属有形之邪 常停蓄于肺 心 胃 肠及胸胁等处 每一处的病变范围相对较大 饮为阴邪而兼寒象 凡由饮邪引起的证候均称为饮证 98 证候分析 金匮要略 根据饮邪停聚机体部位的不同 而将饮分为四种 即痰饮 悬饮 支饮 溢饮 饮停胃肠 痰饮 脘腹痞胀 水声漉漉 时吐清水 饮 饮停胸胁 悬饮 胸胁饱满 咳嗽时牵引作痛 邪 饮停心肺 支饮 咳嗽吐痰多而清稀 停 饮停四肢肌肤 溢饮 肢体浮肿 沉重酸痛小便不利聚 饮阻清阳 故头晕目眩 饮阻气机 则脉弦 99 呕吐清稀涎水 脘痞腹胀 胃脘振水音 肠鸣漉漉 大便泄泻 痰饮 咳嗽痰白 量多而清稀 气喘息涌 张口抬肩 不能平卧 胸膈胀闷 背心恶寒 或伴哮鸣 支饮 胸胁饱满胀痛 按之有波动感 咳唾 转侧则痛剧 悬饮 眩晕心悸 畏寒肢冷 口不渴或渴喜热饮 小便不利 饮邪凌心 舌淡胖苔白滑 脉沉弦 临床表现 100 辨证要点 饮证以咳痰清稀量多 呕吐清涎 胃脘振水音肠鸣音 胸胁积水征舌淡 苔滑 脉弦等为辨证依据 101 三 水证 基本概念 水邪又称水气 是体内津液内停所形成的最清稀而善流动的病理产物 虽属有形之邪 但易于渗透到肌肤 腠理等组织间隙及停蓄于空腔中 导致全身或局部水肿及腹腔积水等 凡由水邪引起的证候统称为水证 102 证候分析 水邪内停 泛溢肌肤 则局部或全身浮肿 水为有形之邪 充溢于肌肤腠理而使其失去弹性 故按之窅而不起 津液渗溢肌肤则下注量少 故小便短少 水邪蓄积于腹腔 故腹部胀大 按之如水囊 叩之音浊 舌胖脉濡 乃水湿内停之征 103 水肿 按之肌肤凹陷而不能即起 小便短少 或腹部胀大 按之有波动感如水囊 叩之音浊 舌胖苔润 脉濡缓 若浮肿先见于眼睑 颜面 迅速遍及全身肌肤 伴发热恶风 头痛身疼 咽喉不利或肿痛 咳嗽 小便黄赤 舌暗苔腻 脉浮数 阳水 临床表现 104 若水肿先见于足胫 下肢 逐渐发展至全身 伴脘痞腹胀 恶心呕吐 食少纳呆 神疲乏力 畏寒肢冷 或伴气喘不能平卧 眩晕心悸 大便溏薄 舌淡苔白滑 脉沉细 阴水 临床表现 105 辨证要点 以全身或局部水肿 尤其是颜 睑 足胫浮肿 按之窅而不起 小便不利 或有腹水为辨证着眼点 阳水发病急骤 进展迅速 初期兼表证 阴水多逐渐起病 进展缓慢 以里证 虚证 寒证为主 106 第五节辨情志证侯 基本概念 情志内伤 是指情感 思维等精神活动过分突然 强烈或持久 超过了个体心理 生理所能承受的限度 从而引起脏腑气血失调而发病 107 致病特点 触遇即发 发即里证 不同情志过激所伤害的脏腑及所引起的气血失调的倾向亦不同 情志过激常导致精神性症状及身心失调性疾病 如失眠 惊悸 眩晕 头痛 脏躁 癫狂 郁证 胁痛 胃脘痛 月经不调等 情志过激所致病证的发作 消失及轻重变化常与患者的情绪波动密切相关 108 1 喜伤证候 喜伤心 喜则气缓 过度喜乐伤损心神证候主要表现为 心神无安 精神涣散 思想不能集中 或语无伦次 哭笑无常 精神错乱 举止失常 甚至痴狂等 109 喜为心之志 适度喜乐能使人心情舒畅 精神焕发 营卫调和 喜乐无制 超过正常限度 则心神受伤过喜伤心 使心气驰缓 心主藏神 神不守舍 故见心神不安 精神涣散 思想不集中等症暴喜过度 甚至还可能出现语无伦次 哭笑无常 或精神错乱 举止失常 狂躁不安等 分析 110 2 怒伤证候 怒伤肝 怒则气上 过于愤怒而致肝的疏泄功能失常而呈亢进状态 证候主要表现为 头胀头痛 面红目赤 眩晕 呃逆呕血 腹胀飧泄 甚或神昏暴厥等 111 怒为肝之志 人有可怒之事而动怒 便是发而中节之和 暂时轻度的怒气 略有利于压抑的情绪 或略有助于肝气的疏泄条达 不致为病 过于愤怒 大怒不止 怒则气上 肝气升发太过 肝藏血 血随气涌 故见头胀头痛 面红目赤 或而眩晕 甚则气血并走于上 蒙蔽清窍 而出现神昏暴厥 素问 生气通天论 说 大怒则形气绝 而血菀于上 使人薄厥 肝失条达 横逆犯胃 胃气上逆 则见呃逆 呕血横逆犯脾 脾失健运 则见腹胀 飧泄等症 素问 举痛论 说 怒则气逆 甚则呕血飧泄 分析 112 3 思伤证候 思伤脾 思则气结 思虑太过 气机郁滞而致脾主运化的功能失常 证候主要表现为 食欲不振 腹胀便溏 形体消瘦 或睡眠不佳 多梦健忘 心悸怔忡等 113 思为脾之志 思伤脾 思虑过度最易损伤脾胃 思伤脾胃 中焦气结不畅 脾胃纳运失常 则食欲不振 腹胀便溏 脾胃为后天之本 气血运化之源 脾失健运 久而气血亏乏 形体失养 表现为形体消瘦 思虑过度 暗耗营血 血不养心则心悸怔忡 血不养神则失眠 健忘 多梦等心神不宁之症 分析 114 灵枢 本神 云 因志而存变谓之思 因思而远慕谓之虑 思虑太过而易致气结不散 素问 举痛论 所说 思则心有所存 神有所归 正气留而不行 故气结矣 意即过度冥思苦想 易造成志凝神聚的精神状态 久而出现气机郁滞的病理变化 诸病源候论 气病诸候 说 结气病者 忧思所生也 心有所存 神有所止 气留而不行 故结于内 115 4 悲伤证候 悲伤肺 悲则气消 过度悲哀 忧愁不解耗伤肺气证候主要表现为 面色惨淡 吁叹饮泣 神气不足 萎靡不振 烦热躁乱 情绪抑郁 神疲乏力等 116 悲忧伤肺 肺主气而为娇脏 灵枢 本神 篇说 愁忧者 气闭塞而不行 忧愁不解 肺气闭塞不行 则见情绪抑郁 神疲乏力等 悲则气消 过度悲哀 耗伤肺气 意志消沉 故精神萎靡不振 吁叹饮泣 气消而神亦涣散 故面色惨淡而神气不足 素问 举痛论 说 悲则心系急 肺布叶举 而上焦不通 营卫不散 热气在中 故气消矣 心主血属营 肺主气属卫 心肺郁结 最易引起营卫之气不得通利 郁久而化热 则见心神烦热躁乱之症等 证候分析 117 5 恐伤证候 恐伤肾 恐则气下 恐惧 惊骇伤及人之肾气 证候主要表现为 下焦胀满 遗精滑精 二便失禁 或怵惕不安 常欲闭户独处 如人将捕之 或情绪不安 甚至神志错乱 语言举止失常等症状 118 恐为肾之志 恐惧 惊骇而伤肾 肾居下焦 主藏精 司二便之开合 恐则气下 则见遗精滑精 二便失禁等肾气不固等症状 惊恐伤肾 肾伤精却 肾经不得上奉 当上者不上 当下者不降 久而上焦闭 上焦闭则气归于下 气不行而见下焦胀满不舒 素问 举痛论 惊则心无所倚 神无所归 虑无所定 故气乱矣 惊骇所伤 则有怵惕不安 常欲闭户独处 恐人将捕之等心神不宁之症 甚至神志错乱 语言举止失常等症状 灵枢 本神 恐惧而不解则伤精 精伤则骨酸瘘厥 精时自下 证候分析 119 辨证要点 情志内伤辨证的要点有三 一是通过问诊可了解到患者此次发病与某种情志过激的内在联系 或性格孤僻 内向 或夙有其它心理缺陷等病史二是临床表现中有精神失调的症状 体征三是其症状复杂多样 且往往随患者的情绪波动而发生变化四是情志过激主要伤及心 肝 脾三脏 120 第三节劳伤辨证 基本概念 所谓劳伤 是劳逸失度而伤人致病的简略语 它广泛涉及人们在工作 运动 娱乐 休闲等日常生活诸方面的不当行为 因而在病因中占有重要的地位 劳伤辨证 就是通过辨证以确定患者劳伤的具体病因 致病特点 常渐积而发 起病徐缓 逐渐加重 病程较长 以伤及脏腑气血为主 其次可伤及筋肉 经络及关节 多表现为虚证和慢性病 121 1 劳力过度 体力劳动或体育锻炼持续时间过长 或强度过大 则脏腑和肢体皆可积劳成疾 临床上常表现为两种证型 一是脾肺气虚津亏证 可见汗多口干 气短乏力 嗜睡体倦 神疲懒言 食欲不振 小便短黄等 二是筋骨损伤证 可见局部或全身痠软 胀痛 不适 多发生于腰背 四肢关节等用力部位 常伴有轻度压痛 活动受限等症状 122 2 劳神过度 思虑 阅读 计算 记忆等脑力活动过度 则暗耗心血 脑髓 损伤脾气 而逐渐发病 可见头晕眼花 视力下降 心悸健忘 神思恍惚 心烦失眠 食少纳呆 脘痞嗳气 腹胀矢气 排便困难或便溏等症状 123 3 房劳过度 性生活频繁 或早婚手淫 或多产堕胎 均可导致肾精亏损 肾气耗伤 引起腰膝酸软疼痛 眩晕耳鸣 神疲健忘 齿摇发脱 尿频夜尿 或尿后余沥不尽 白浊 性欲下降 或遗精滑精 阳痿早泄 或月经不调 滑胎不孕等症状 124 4 过逸少动 长期不劳少动 坐卧闲逸过度 可导致虚 实两种病理变化 一种是脾胃功能减退 后天失养 气血渐弱 可见头昏心悸 身倦乏力 动则汗出 气喘 食少纳呆 面白少华 日渐消瘦 易感冒 舌淡或瘦 脉细无力 另一种是气血运行迟缓 渐至气滞血瘀 痰湿内停 经络痹阻 而见胸闷腹胀 二便不利 四肢胀痛 麻木 痠软 关节肿胀而活动不便 形体肥胖或沉重 易发眩晕 心痛 中风等病 125 辨证要点 劳伤致病的表现虽多种多样 但辨证时应抓住以下三点 有过劳或过逸的经历起病缓慢而症状逐渐显现不同劳伤病因的病机 证候重点不同 如劳力过度导致脾肺气虚及筋骨损伤的证候 劳神过度导致心血不足和脾失健运的证候 房劳过度导致肾虚证候 而过逸少动则导致气血虚弱及气血瘀滞的证候 126 第四节食积辨证 基本概念 饮食失宜是常见病因之一 其中最多见者 乃由暴饮暴食 过食肥甘厚味或酗酒 以致饮食停滞于胃肠道而不能及时运化 遂形成食积证 食积辨证 就是通过辨证以确定食积病因及病位 致病特点 妨碍胃肠通降 导致腑气逆滞的症状 食物停积不化则酸腐变质 产生异常气味 积食久停 可进而损脾 生痰或化热 形成脾虚证 痰证或里热证 在小儿可转化为疳积病 127 临床表现 胃脘胀满或作痛 嗳腐吞酸 纳呆厌食 积什么食就厌什么食 恶心或吐出酸腐不化的食物 舌苔厚腻浊垢 脉滑有力 为食滞于胃脘 脐腹胀满作痛 肠鸣而矢气频传 大便不爽 泄出糊状 水样粪便而臭如败卵 或便秘 苔微黄而根厚腻 脉沉滑 为食滞于肠道 临床上 此两组证候可兼见 若积食进一步伤脾 生痰 化热 则有相应的症状出现 128 辨证要点 诊断食积 以脘腹胀满或痛 嗳腐吞酸 纳呆厌食 舌苔垢腻 脉滑有力为基本依据 129 第五节虫积辨证 基本概念 虫积证是指某些寄生虫侵入人体发育繁殖 耗损营血 阻碍气机所表现的一类证候 其中 肠道寄生虫 特别是蛔虫引起的病证比较常见 故为本节论述的重点 虫积辨证 就是通过辨证以确定寄生虫种类和虫积性质 130 致病特点 肠道寄生虫作为一类病邪 具有以下致病特点 病位以肠道为主 有时亦可侵入胃 胆 肝等脏腑为患 虫积肠胃 以腑气滞逆及营血耗损为基本病机 诸虫致病具有一定的主动性及活动规律 如蛔虫易绞结于肠道而形成虫团 或上窜于胆道 食道 或下泄于肛门 而蛲虫常于夜间爬出肛门产卵等 不同的寄生虫可引起各自特有的症状 体症 如蛔虫的吐蛔 便蛔 蛲虫的肛门瘙痒 钩虫的多食易饥 血虚 黄胖 等 131 临床表现 脐周腹痛 时作时止 腹部可触及条索状虫团 胃脘嘈杂 大便失调 或吐虫便虫 或嗜食异物 或睡中齘齿 或面目虫斑 或发 蛔厥 等 由虫积肠胃 腑气紊乱 滞逆所致 此外 还可兼见气血暗耗 营养不良的征象 如面色萎黄 形体消瘦 神疲乏力 头晕心悸 唇爪淡白无华 舌淡脉细弱等 辨证要点 虫积辨证的着眼点 一是腹痛时作时止 吐虫便虫 或触及虫团 二是面黄肌瘦等营养不良的表现 三是大便镜检发现虫卵 132 第六节外伤辨证 基本概念 外伤是对各种外力或外物直接作用于人的形体所造成的组织 器官 脏腑损伤的总称 外伤作为一类病因所赅甚广 诸如跌打堕坠伤 撞击扭压伤 金刃枪弹伤 烧烫伤 冻伤 虫兽咬螫伤 雷电击伤 溺水等皆属于此 外伤辨证 就是通过辨证以确定具体的外伤病因 损伤程度和病机 133 致病特点 不同原因所致外伤的临床表现明显不同 但外伤致病有以下基本特点 起病突然 急速 往往在外力 外物接触或作用于形体后立即或不久发病 以局部组织 器官的不同程度的损伤为首要表现 如局部疼痛 肿胀 青紫 或见伤口 流血 筋断 骨折等 其病变严重程度差别很大 轻者可不治自愈 重者可瞬间死亡 其轻重取决于外力或外物的种类 作用强度和持续时间 受伤部位及伤者体质等因素 134 临床表现 软组织挫伤 可见受伤局部气滞血瘀所致的疼痛 肿胀 青紫 活动受限 压痛等症状 体表创伤 可见浅深不等的伤口 流血 疼痛 若受热毒或湿热侵袭 可伴局部红肿热痛 化脓 溃烂而难愈合 脱臼和骨折 伴局部肿痛 拒按 功能障碍或关节固定 脏腑及其血管损伤 较轻者局部疼痛 压痛 少量出血 有关脏腑功能轻度障碍 重者可致大出血 呼吸困难 神昏 气脱直至死亡 至于烧烫伤 冻伤 雷电击伤 溺水等表现各具特点 不一一列举 辨证要点 凡外伤一般皆有明显的外伤史 伤后立即或很快发病 受伤处多有疼痛 压痛 活动受限 或见青紫 肿胀 或见伤口 流血 而脱臼 骨折 内出血 脏腑内伤等可借助影像学检查确诊 135 毒证 毒 的含义有多种指某些特殊的致病因素 因而属病因学的概念指某些病理变化 为辨证的内容之一各种中毒则又可以是疾病的病名 136 指某些具有强烈传染性的特殊病因 在病机 证名中常以毒字表示 即疫疠之气 又称毒气 疫毒等等 如麻毒闭肺证 疫毒攻喉证等 指某些有毒性作用的特殊病因 常直接以毒字命名如虫蛇毒 据其毒性特点 又可分为风毒 火毒等 致病 有风毒窜络证 火毒入脉证等 食毒滞胃证可提示食物中毒 虫毒侵肤证常提示系被有毒虫类叮咬所致等 辨证中的 毒 137 邪盛病重之征 在证名中常于六淫等邪气之后加毒字表示 如热毒 湿毒 寒毒 火毒 痰毒等 实际上热与热毒 湿与湿毒等 在病性 病状上并无明显区别 毒字只说明病情较重 较急而已 如热毒闭肺证 即属此类 外疮疡类疾患 如痈 疽 疔 癣 流注等 138 脓证 脓 是因火热毒邪等阻滞气血运行 或使气血雍聚 邪毒与气血相搏而淤积蒸酿 以致血败肉腐 而酿成的一种气味腥臭 质较浓稠的液状病理性产物 脓 的证候表现 以脓液积聚为特点 位于体表的痈疽疮疖等 未溃时可触及柔软有波动感的肿起 脓肿 溃破后有脓液排出 体内的痈疡 可见咳吐脓痰 呕吐脓血 排脓性尿 泄阿脓血便等 多有发热等兼症 舌苔多厚腻 脉象多滑数 139 对脓的辨识 不仅要辨脓的有无 未成已成 未熟已熟 部位的浅深等 并且应从脓液的质地 色泽 气味等辨别证候的性质 邪正的盛衰等 由于脓可见于身体的各个部位及组织器官 同时由于酿成脓的病因及兼见症的不同 故临床可有不同的脓证 如脓毒蕴积肌肤证 脓积胃肠证等 140 张子和治颤证 1 新寨马叟 年五十九 因秋欠税 官杖六十 得惊气 成风搐已三年矣 病大发 则手足颤掉 不得持物 食则令人代哺 口目张脥 唇舌嚼烂 抖擞之状 如线引傀儡 每发市人皆聚观 夜卧发热 衣被尽去 遍身燥痒 中热而反外寒 久欲自尽 手不能绳 戴人曰 此病甚易治 若隆暑时 不过一涌 再涌夺则愈矣 今已秋寒 可三之 如未 更刺腧穴必愈 先以通圣散汗之 继服涌剂 则痰一二升 至晚又下五七行 其疾小愈 待五日 再一涌 出痰三四