子宫内膜病变的诊治-邓姗教授.ppt

子宫内膜病变的诊治 中国医学科学院北京协和医院邓姗 子宫内膜病变 子宫内膜厚度的变异子宫内膜增厚薄性子宫内膜子宫内膜增生典型增生非典型增生子宫内膜炎子宫内膜息肉 卵巢功能失调的子宫内膜病变萎缩 增生 反应不佳 不规则脱落 不同步 高度分泌各类月经失调的子宫内膜病变闭经 过少 过多 不规则出血 绝经后出血 功血医源性疾病良性病变炎症 息肉 化生子宫内膜异位症 子宫腺肌病不典型增生 癌前病变恶性病变原发 转移子宫内膜发育异常 子宫内膜炎 uptodate总结与推荐 基于组织学结果 病理学家传统上将子宫内膜炎分为急性或慢性 两者临床表现 异常子宫出血 盆腔痛和子宫压痛 相似 急性者常有发热 急性子宫内膜炎是急性盆腔炎性疾病 PID 的常见组成部分 通常伴随急性输卵管炎出现 经宫颈妇科操作很少导致急性子宫内膜炎 推荐在终止妊娠手术前使用预防性抗生素 Grade1A 建议对有盆腔感染史的女性在进行子宫输卵管造影 HSG 或宫腔声学造影之前使用抗生素预防 对发现输卵管积液的患者也使用抗生素治疗 Grade2C 慢性子宫内膜炎 多达1 3病因不明 可能的病因包括感染 宫内生长物 异物 以及放疗 大多数没有症状和阳性体征 建议针对病因不明的慢性子宫内膜炎患者 应用一疗程的口服多西环素 一次100mg 一日2次 治疗10日 Grade2C 子宫内膜息肉 uptodate总结与推荐 子宫内膜息肉是由子宫内膜表面突起的内膜腺体和基质增生过长形成的 在进行子宫内膜活检或子宫切除术的女性中 子宫内膜息肉的发病率为10 24 子宫内膜息肉是引起绝经前和绝经后女性异常子宫出血的常见原因 这些子宫内膜息肉也可能是无症状的 绝大多数子宫内膜息肉为良性 绝经后女性和有出血症状女性的子宫内膜息肉恶变风险更高 子宫内膜息肉的诊断是基于标本被切除后做出的一个组织学诊断 对于绝经前的女性 需要切除有症状的息肉 对于有子宫内膜增生或子宫内膜癌危险因素的绝经前女性 无症状的息肉也应切除 Grade2C 对于息肉大于1 5cm 多发息肉或息肉脱垂的女性 或者不孕的女性 息肉切除术也是合理的选择 对于绝经后女性 所有子宫内膜息肉都应予切除 Grade1B P P 子宫内膜息肉 TCRP 1 AAGL回顾分析 1951 2010 临床证据和结论 B级 结论基于有限的研究 年龄增长 服用tamoxifen 不育是高危因素 最常见的症状是AUS 月经淋漓不尽 经间出血 月经过多 不规则出血等 随着年龄增长 息肉恶变并不增长 但服用tamoxifen AUS提高恶变的可能 A级 结论基于充分的证据 25 的息肉可自然消退 尤其是 1cm的小息肉 P 子宫内膜息肉 TCRP 2 诊断证据和结论 B级 经阴道超声为息肉检出提供较可靠的依据 彩色多普勒可提高息肉的检出率 增强宫内对比 无论有无3D超声 皆能提高诊断水平 盲视下的诊刮或活检不应用于子宫内膜息肉的诊断 宫腔镜是金标准的选择 P 子宫内膜息肉 TCRP 3 治疗证据和结论A级 对于无症状的小息肉可行保守治疗 对于不育的患者 不论自然受孕还是辅助生殖 TCRP都对提高受孕率有利 B级 前不推荐药物治疗 TRCP是治疗的金标准 对于有症状的绝经后患者 应行组织学检查 C级 结论基于专家间的共识 目前不同TRCP的临床证据尚无不同 出于创伤更小 花费更低 危险更小的原因 宫腔镜下息肉移除术要先于切除术使用 子宫内膜厚度 1 在绝经前女性中 TVUS应在出血周期的第4 6天进行 此时子宫内膜厚度预期是最薄的 育龄女性增殖期正常子宫内膜厚度是4 8mm 在分泌期是8 14mm 对绝经前女性异常子宫内膜厚度没有标准的阈值 一项纳入32项研究包括11 000例未使用激素治疗的无症状绝经后女性的meta分析说明了这一点 子宫内膜平均厚度为2 9mm 以子宫内膜厚度大于或等于5mm检测子宫内膜癌的敏感性为83 特异性为72 这两个值均低于有症状的女性 绝经后无子宫出血女性中子宫内膜的厚度大于11mm的女性 其子宫内膜癌风险为6 7 与绝经后有出血且子宫内膜厚度大于5mm的女性的风险近似 没有子宫出血 但合并宫腔积液的内膜轻度增厚患者 癌变风险增加 建议内膜活检 对于无症状的绝经前女性 子宫内膜厚度不能单独作为活检的指征 子宫内膜厚度 2 接受激素治疗的女性 尚未很好地确定子宫内膜厚度的阈值 子宫内膜取样仍然是排除子宫内膜增生和 或子宫内膜癌的金标准 在雌激素治疗开始时常见出血 随着时间的推移应该会减少 如果出血未减少并且加重 或停止出血较长时间后再次出血 均需要活检 接受他莫昔芬治疗的患者 目前对于这些患者尚无明确的界限区分正常与病理性子宫内膜厚度 已知有子宫内膜线增厚 子宫内膜癌的风险轻度增加 约1 1000 子宫腺肌病病灶的再激活 TUVS上可表现为囊性外观 以及子宫内膜息肉增加 异常子宫出血是内膜活检的绝对指征 症状的价值大于内膜厚度 薄型子宫内膜 常是宫腔粘连的后遗症常是反复种植失败和反复妊娠丢失的原因排卵期或IVF周期中HCG日内膜厚度 6 8mm大剂量雌激素阴道优于口服中医药物理治疗 子宫内膜增生的传统分型 ISGP WHO 2003 以有无腺体结构和细胞异型性综合评估 单纯增生复合增生不典型增生存在重复性较差 阳性预测值低的局限性 子宫内膜增生 病理分类 不伴不典型增生的单纯性增生不伴不典型增生的复杂性增生 1994年 WHO子宫内膜增生分类 增生 腺体结构 单纯性增生伴不典型性复杂性增生伴不典型性 不典型增生 细胞异形性 各病理医生间及个人前后阅片结果重复性较差 子宫内膜增生 病理分类 1994年 WHO子宫内膜增生分类 不典型增生细胞异形性的改变是发生癌变最重要的因素从增生到癌变一般是一个漫长的过程 平均需4年 2014年 WHO子宫内膜增生新分类 重点强调了细胞的异形性 增生不伴不典型 不典型增生 依据 认为在临床处理上是否具有细胞异形性是影响治疗和预后的关键 各病理医生之间的可重复性好尚未在临床广泛应用 子宫内膜增生 病理分类 2014年 WHO子宫内膜增生新分类 子宫内膜增生 病理分类 子宫内膜增生的EIN分类 Mutter 2007 基于克隆的分子基因分析良性增生 多克隆性增生 机体对内源性或外源性高雌状态的生理反应 子宫内膜上皮内肿瘤 EIN 单克隆性增生 有发展为癌的可能性 是I型子宫内膜癌的前驱病变 尚未在临床广泛应用 EIN诊断术语 结合组织形态学 计算机形态测定 分子遗传学 细胞生物学及临床随访信息 转归模式图 I型子宫内膜癌 子宫内膜癌变率 单纯增生 随诊15年 1 80 自然消退复杂增生 随诊15年 3 85 可逆转轻度不典型增生 15 中度不典型增生 24 重度不典型增生 45 不典型增生发展为癌的时间为1 11年 平均4 1年 孕激素治疗后50 94 病变转化 消退 不典型增生绝经前3 癌变 绝经后25 癌变 典型增生 进展危险度单纯性增生 RR 2 0复杂性增生 RR 2 8累积进展危险1 5年1 2 1 10年1 9 1 20年4 6 自然消退率60 70 的病例可以自愈 单纯增生 76 和复杂增生 64 具有类似的高自然消退率 低进展率 没有证据支持需要采取不同的临床策略 不典型增生大不同 自然消退率较低 54 大多在1年内癌变率高 4年后进展为癌的比率 8 30 1 5年 1 10年和1 20年的累积进展危险分别为8 2 12 4 和27 5 诊断同时合并内膜癌的比例在30 17 52 左右 活检发现应全面检查和诊刮术 对MPA反应率80 90 复发率高达11 50 75 80 最终接受子宫切除必须进行药物逆转或手术治疗 子宫内膜增生的治疗原则 旧 结合患者的生育要求和病变类型单纯性增生 观察随诊或孕激素治疗复杂性增生 绝经前 孕激素 B超监测 刮宫病理监测绝经后 同上或单纯子宫切除不典型增生 绝经前 同绝经后复杂性增生绝经后 单纯子宫切除 OVERVIEWOFMANAGEMENT 新 Thechoiceoftreatmentofendometrialhyperplasiaisbasedprimarilyupontwofactors 1 nuclearatypia2 thedesireforfertility Hysterectomy Hormonalmanagement Progestinsaretheusualtherapy Inaminorityofcases treatmentincludesremovaloftheintrinsicorextrinsicsourceofunopposedestrogen eg anestrogen producingneoplasm Surveillancewithserialendometrialsampling 有关孕激素治疗的几个理念 孕激素治疗的方案缺乏统一规范 无上限可言 重点在于长期随诊 对内膜的主动监控而非具体剂量 一般原则 典型增生和轻度不典型增生使用周期性用药 中 重度不典型增生采用大剂量连续用药 周期性用药方案代表 MPA10 30mg12 14天大剂量用药方案代表 甲地孕酮 宜利治 160mgQd Bid维持治疗理想之选 曼月乐病情监测 超声内膜厚度和血流 3个月诊刮有生育要求者内膜转化后尽快促孕 孕激素的药物机制 激活孕激素受体 使内膜间质发生蜕膜样变 随之变薄萎缩 降低雌激素和孕激素受体decreasesestrogenandprogesteronereceptors激活羟化酶使雌二醇转化为低活性的雌酮孕激素的类型 剂量和治疗时间差别较大 孕激素的治疗效果 meta analysis 16studies 111womenwithcomplexatypicalhyperplasia follow uprangedfrom6to98months persistentin14 recurrentin23 meta analysis 14studies 151womenwithcomplexatypicalhyperplasia medianfollow upwas11to77months regressionrate86 relapserate26 livebirthrate26 微粒化孕酮 Micronizedprogesterone 阴道凝胶 100to200mg每个周期10 25天3 6月消退率91 治疗后6个月的复发率6 Estrogen progestincontraceptives progestindominant Ovulationinduction 曼月乐Levonorgestrel releasingintrauterinedevice 20mcg day LNg20 Mirena asystematicreview 24项观察性研究 包括1001例病例 与口服孕激素比较复杂性增生的消退率92 vs66 不典型增生的消退率90 vs69 英国皇家妇产科医师学院 RCOG 英国妇科内镜学会 BSGE 2016年2月联合发布 一线用药 TYPICALHYPERPLASIA 初始管理去除肥胖和激素补充治疗等可逆的危险因素 可以观察和定期组织学随访随访中没能自发缓解或存在AUB症状的病例 推荐孕激素治疗一线用药 LNG IUS拒绝者可选择连续口服MPA或炔诺酮治疗周期 至少应达到6个月随访间隔 至少6个月 至少连续两次阴性后可延长至一年手术治疗适应证包括 1 随访中进展为内膜不典型增生 2 接受药物治疗12个月以上无组织学缓解 3 孕激素治疗完成后再次出现内膜增生 4 流血症状持续存在 5 拒绝进行内膜随访或药物治疗 ATYPICALHYPERPLASIA 初始管理首选筋膜外子宫切除术 含输卵管 卵巢的去留个体化选择 有生育要求者首选LNG IUS 其次为口服孕激素 随访间隔 每隔3个月一次 直至连续获得两次阴性结果 后期可延长至6 12个月直到手术切除子宫 一旦放弃生育要求 应行子宫切除 确认内膜逆转后 建议尽早借助辅助生育技术妊娠 其他方法 underinvestigation Danazol 400mg d 6months significantside effects postmenopausalwomen completeregression83 8 relapsedwithin4months Gonadotropin releasinghormone GnRH agonistsorantagonists 典型增生 6月疗程 86 逆转 但3例非典型增生无效 GnRHagonists LNg20治疗不典型增生和早期内膜癌 Aromataseinhibitors 肥胖的绝经后病例 9例典型增生 2例非典型增生 宫腔镜子宫内膜切除 有效率68 73例 缺乏长期随诊不推荐 不能保证完全和持久的内膜毁损 而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍 PBL ProblemBasedLearning 孕激素的用量和疗程 孕激素治疗的内膜逆转期有何预期 内膜病理的ER PR很重要吗 内膜病理监测的间隔周期如何掌握 治疗中的耐药问题如何识别和处理 不典型增生逆转后是否需要巩固治疗 内膜逆转后的生育结局 生育后是否需要切除子宫 孕激素的用量和疗程 孕激素治疗的方案缺乏统一规范 无上限可言 重点在于长期随诊 对内膜的主动监控而非具体剂量 孕激素至少治疗10周才起作用 首次随访间隔3个月一般最多试3程 9个月 个别试12个月仍无反应 应手术治疗 逆转后至少连续两次随诊病理阴性 完全缓解 病理学完全应答 组织学退化为正常子宫内膜 包括增殖 分泌不活动或萎缩的子宫内膜部分缓解 病理学部分应答 组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生 但不伴不典型增生无反应 治疗后内膜病变无变化病情进展 复杂性 不典型 恶变为癌 孕激素治疗的疗效评价标准 孕激素治疗的内膜逆转期有何预期 median 6 9months内膜病理的ER PR很重要吗 estrogen progesteronereceptorstatusdidnotpredictresponsetotreatment 内膜病理监测的间隔周期如何掌握 典型增生至少6个月 至少连续两次阴性后可延长至一年不典型增生每隔3个月一次 直至连续获得两次阴性结果 后期可延长至6 12个月直到手术切除子宫 保留生育功能的结局 治疗失败率约35 对于治疗前无不孕史者 逆转后自然妊娠的成功率达30 60 各种促排卵技术 以及IVF ET的应用 可使妊娠率达75 以上standardclinicalpractice progestintherapyAmeta analysis 24studies妊娠率32 Megestrolacetate 80 160mgBid20