肾病综合症病因有哪些PPT.pptx

肾病综合症病因有哪些 1 2020 3 22 一 定义 肾病综合征 nephroticsyndrome NS 是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征 大量蛋白尿 尿蛋白定量多于3 5g d 低蛋白血征 血浆清蛋白低于30g L 水肿 高血脂症 2 2020 3 22 二 病因与发病机制 肾病综合征可由多种肾小球疾病引起 分为原发性和继发性两大类 肾病综合症常见病因及好发年龄 3 2020 3 22 我国的病因分布与国外有所不同 1 系膜增生性肾炎占30 左右 较国外5 左右显然高 2 膜性肾病占15 左右 较国外50 左右显然低 各种病理类型的发病机制不尽相同 但从根本上来讲 都属于免疫介导性炎症疾病 4 2020 3 22 肾小球滤过屏障受损 使血浆中的蛋白质滤过增多 超过肾小管的重吸收功能或肾小管根本不能重吸收的蛋白质出现在尿中 形成蛋白尿 大量白蛋白经尿中丢失及肾小管对重吸收的白蛋白分解可导致低白蛋白血症 血浆白蛋白下降 使血浆胶体渗透压下降 血液中的液体进入组织间隙 及肾素 血管紧张素 醛固酮系统兴奋 导致水钠储留产生水肿 低白蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质增加 脂蛋白合成也增加 并且分解下降 使血脂增高 产生高脂血症 5 2020 3 22 三 临床表现 一 大量蛋白尿和低蛋白血症由于肾小球滤过膜的通透性增高 肾病综合征病人每日从尿中丢失大量蛋白质 尿蛋白 主要为清蛋白 定量超过3 5g 此即为低蛋白血症的主要原因 另外胃粘膜水肿引起蛋白质摄入减少也加重了低蛋白血症的形成 低蛋白血症使机体营养不良 抵抗力明显下降 6 2020 3 22 二 水肿低蛋白血症造成血浆胶体渗透压的下降是使病人出现水肿的主要原因 水肿往往是肾病综合征病人最常见的体征 水肿的部位可因重心的移动而不同 久卧或清晨以眼睑 头枕部或骶部为著 起床活动后又以下肢的水肿较为明显 为凹陷性水肿 严重水肿的病人还可出觋全身的水肿 如胸腔 腹腔 心包等的积液 阴囊水肿等 7 2020 3 22 三 高脂血症低白蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白代偿性增加 加之脂蛋白分解减少 使得血中胆固醇 甘油三酯含量升高 低及极低密度脂蛋白的浓度也增高 长期高脂血症易引起各种冠心病等心血管并发症 增加血液粘稠度 也促进了肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化 8 2020 3 22 四 高血压和低血压 五 营养不良 表现为毛发稀疏 干脆及枯黄 皮肤色皓白 消瘦和指甲上有白色横行宽带条纹等 根据其临床表现可进一步分为 原发性肾病综合症1型 原发性肾病综合症 型 伴有不同程度的血尿 和 或高血压 和 或肾功能损伤 9 2020 3 22 六 并发症1 感染 是重要的并发症2 高凝状态 血栓和栓塞性并发症 发生率 10 50 常见的多为肾静脉血栓 其次下肢深静脉血栓甚至冠状动脉的血栓 脑血管血栓等 可伴发致死性肺栓塞 3 急性肾衰竭 低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降 引起有效循环血容量的减少 肾血流量不足 易导致体位性低血压 休克 肾前性氮质血症 经扩容 利尿治疗可恢复 个别病人可出现肾实质性急性肾衰竭 多见于50岁以上的病人 4 慢性肾衰竭 是肾病综合症导致肾损伤的最终结局 10 2020 3 22 四 实验室及其他检查 一 尿液检查尿蛋白定性一般为 尿中可有红细胞 管型等 24h尿蛋白定量超过3 5g 二 血液检查血清清蛋白低于30g L 蛋白电泳 2 球蛋白升高 球蛋白正常或降低 血中胆固醇 甘油三酯 低及极低密度脂蛋白增高 另外 血IgG可降低 补体一般正常 三 肾功能检查肾衰竭时血BUN Scr升高 四 肾活组织病理检查肾组织病理检查可明确肾小球的病理类型 对指导治疗及明确预后具有重要意义 常见的病理类型 微小病变 系膜增生性肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 五 肾B超检查双肾正常或缩小 11 2020 3 22 五 诊断要点 1 主要根据尿蛋白定量和血清清蛋白浓度来作出诊断 同时参考有无水肿和高脂血症 2 根据是否伴有血尿 高血压 持续性肾功能损坏判断1型和 型3 原发性肾病综合征需排除全身系统性疾病和先天遗传性疾病所致的继发性肾病综合征 4 肾病综合征的病理类型有赖于肾组织病理检查 12 2020 3 22 六 治疗要点 一 一般治疗包括休息和低盐饮食 二 对症治疗1 利尿消肿常用噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂作基础治疗 二者并用可提高利尿的效果 同时可减少钾代谢的紊乱 常用氢氯噻嗪25mg 每日3次 螺内酯20mg 每日3次 上述治疗无效时 改用渗透性利尿剂并用袢利尿剂 在静脉输注渗透性利尿剂 低分子右旋糖酑 或血浆扩容后 再静脉注射袢利尿剂 如呋塞米或布美他尼 可获良好利尿效果 此外 静脉输注血浆或血清清蛋白 可提高胶体渗透压 也可起到利尿作用 13 2020 3 22 2 减少尿蛋白应用血管紧张素转换酶抑制剂和非类固醇消炎药 可减少蛋白尿 前者如卡托普利每次6 25 25mg 每日3次 后者如吲哚美辛及布洛芬 由于该类药是通过减少肾小球血流量及滤过率起作用的 故可能使肾功能减退 且其减少蛋白尿的疗效不显著 14 2020 3 22 三 主要治疗抑制免疫与炎症1 糖皮质激素该药可能是通过抑制免疫 抑制炎症 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而起治疗作用 应用激素应注意几点 起始用量要足 如泼尼松始量为每日每公斤体重lmg 共服8 12周 撤减药时要慢 对于有效病例每2 3周减少原用量的10 当减至20mg d时疾病易反跳 应特别注意 维持用药要久 最后以最小有效剂量 10 15mg d 作为维持量 再服半年至1年或更久 临床上肾病综合征病人的激素治疗可分为三种类型 激素敏感型即治疗12周内肾病综合征缓解 激素依赖型即药量减到一定程度即复发 激素无效型即对激素治疗不敏感 15 2020 3 22 常有药物 泼尼松和甲基泼尼松龙给药方法 1 一般方法 即把一天总量分成三次口服 由于此方法对脑垂体 肾上腺轴的抑制作用较大 现较少使用 2 顿服法 把一天的剂量放在早晨8时左右顿服 因为人体的肾上腺皮质激素此时达到高峰 外源性的皮质激素不易对脑垂体 肾上腺轴产生抑制作用 副作用较少 最常用 3 隔日疗法 维持阶段 4 大剂量冲击疗法 16 2020 3 22 2 细胞毒药物目前国内外最常用的细胞毒药物为环磷酰胺 其用量为每日每公斤体重2mg 分1 2次口服 或隔日静脉注射200mg 总量达到6 8g后停药 细胞毒药物常用于 激素依赖型 或 激素无效型 肾病综合征 它配合激素治疗有可能提高缓解率 一般不首选及单独应用细胞毒药物 3 环孢素A该药可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞 用量为每日每公斤体重5mg 分2次口服 2 3个月后减量 总的疗程为6个月左右 近年来已开始用该药治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征 此药昂贵 副作用大 停药后病情易复发 因而限制了它的广泛应用 17 2020 3 22 四 并发症防治1 感染用激素治疗时 不必预防性使用抗生素 因其不能预防感染 反而可能诱发真菌双重感染 一旦出现感染 应及时选用敏感 强效及无肾毒性的抗生素 2 血栓及栓塞当血液出现高凝状态时应给予抗凝剂如肝素 并辅以血小板解聚药如双嘧达莫 一旦出现血栓或栓塞时 应及早予尿激酶或链激酶溶栓 并配合应用抗凝药 3 急性肾衰竭可进行肾透析等 五 中药治疗如雷公藤等 18 2020 3 22 七 护理措施及依据 1 体液过多 与低蛋白血症等因素有关 1 严重水肿时 应让病人卧床休息和进低盐饮食 大量胸腹腔积液而致呼吸困难者 给予半坐卧位 必要时给予吸氧 待水肿及体腔积液消失后 方可下地活动 合理的休息可避免加重水肿 2 观察水肿的部位 分布 程度 特点 以及消长情况 对于胸腹腔积液的病人 应注意观察胸闷 气促 腹胀等症状的变化 监测病人的生命体征 定期测量体重和腹围 严格记录好24h的出入液量 注意尿量的变化 19 2020 3 22 3 让病人及家属了解激素及细胞毒药物的治疗作用 用药方法 注意事项 副作用等 使病人及家人能积极配合治疗 使用激素时应嘱病人勿自行减量或停药 以免引起疾病反跳的不良后果 应用环孢素A的病人 服药期间应注意监测血药浓度 观察有无副作用的出现 如肝肾毒性 高血压 高尿酸血症 多毛及牙龈增生等 4 观察利尿药的治疗效果及有无出现副作用如低钾 低钠 低氯血症等 注意利尿时不能过猛 以免血容量不足 形成血栓 另外 输注血浆制品不可过多过频 因长时间的肾小球高滤过及肾小管高回吸收 有可能造成肾小球及肾小管上皮细胞的损伤 从而损害肾功能 也影响激素的疗效 应用血管紧张素转换酶抑制剂时 应密切监测血钾浓度 防止高钾血症的发生 20 2020 3 22 2 营养失调 低于机体需要量 与大量蛋白质丢失 胃肠吸收障碍等因素有关 1 合理饮食的指导 合理的饮食构成能改善病人的营养状况 首先应对病人及家人强调高蛋白饮食对肾功能的危害 帮助病人及家属制定合理的饮食计划 肾病综合征病人的食物中各营养成分的构成一般为 蛋白质 提倡正常量的优质蛋白 富含必需氨基酸的动物蛋白 即每日每公斤1g 每日每公斤体重供给的热能不少于126 147kj 30 35kcal 为减轻高脂血症 应少进富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂 而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物如芝麻油等植物油及鱼油 以及富含可溶性纤维的食物如燕麦 豆类等 水肿时应摄人低盐饮食 3g d 水肿时钠盐的限制较限水更为重要 高度水肿且少尿时应严格控制进水量 注意各种维生素及微量元素的补充 21 2020 3 22 2 定期监测血清清蛋白 尿清蛋白等指标 血浆清蛋白可反映机体的营养状态 了解尿清蛋白的定量情况 可作为从饮食中补充蛋白质的依据 3 有感染的危险 与皮肤水肿 营养不良 免疫抑制剂的应用有关 1 密切观察生命体征 尤其是体温的变化 观察病人有无出现呼吸道 泌尿系 皮肤 腹腔等部位的感染 如有无出现咳嗽 咳痰 尿频 尿急 尿痛 腹痛 腹膜刺激征等 定期监测血 尿常规等 2 协助作好全身皮肤的清洁 病重者作好口腔护理 这是由于机体的抵抗力降低 加之应用激素 免疫抑制剂 病人极易发生感染 此外 对水肿部位的皮肤应特别注意保护 护理时应特别注意动作轻柔 勿过分用力 以免造成皮肤破损 严格执行无菌操作 避免发生医源性感染 22 2020 3 22 3 预防交叉感染作好病室物品及空气的清洁消毒 减少探访人数 病人应注意保暖 避免受凉 避免受到各种公共场所和人多聚集的地方 肾病综合征的病人易发生呼吸道感染而使病情加重或复发 4 适当进行体育锻炼体育活动可增强机体的抵抗力 使感染的机会降低 应让病人了解感染可加重病情或使疾病复发 以促使病人积极配合义务人员采取各种预防感染的措施 23 2020 3 22 八 保健指导 1 肾病综合征的病人出院后应坚持按时按量服药 定期来医院复查 2 平时避免劳累和感染以防病情的反复 3 注意加强营养和体育锻炼 增强机体的抵抗力 预后 取决于肾小球疾病的病理类型 有无并发症 是否复发及用药的疗效等 一般而言 局灶性节段性肾小球硬化 系膜毛细血管性肾炎 重度系膜增生性肾炎预后差 24 2020 3 22 25 2020 3 22 第八节肾盂肾炎 26 2020 3 22 一 概述 尿路感染 urinarytractinfection 是指肾盂 肾盏 输尿管 膀胱 尿道的感染性炎症 分为 上尿路感染 通常称为肾盂肾炎 pyelonephritis 主要是由细菌 即少数可由真菌 原虫 病毒等 引起的肾盂 肾盏和肾实质的感染性炎症 下尿路感染 为膀胱 尿道的感染 多见膀胱炎 27 2020 3 22 发病率 本病多见于女性 我国发病率为0 91 女 男之比约为10 1 好发于已婚 育龄期的女性 女婴 老年妇女 据统计 妊娠期发病率最高10 2 临床可分为急性或慢性两期 28 2020 3 22 二 病因与发病机制 一 病因本病为细菌直接引起的感染性疾病 致病菌以大肠杆菌多见 约占60 80 其次为副大肠杆菌 变形杆菌 葡萄球菌 粪链球菌 绿脓杆菌等 偶见厌氧菌 真菌 病毒和原虫感染 有尿路器械检查史或长期留置尿管的病人可发生绿脓杆菌 葡萄球菌感染 糖尿病和免疫功能低下者可伴发尿路真菌感染 29 2020 3 22 二 感染途经1 上行感染为最常见的感染途经 正常情况下尿道口及其周围有细菌寄生 但一般不引起感染 膀胱内的尿液是无菌的 当机体抵抗力下降或尿路粘膜损伤时 如尿液高度浓缩 月经期间 性生活后 或人侵细菌的毒力大 粘附于尿路粘膜并上行传播的能力强时 细菌可侵入并沿尿路上行而发生肾盂肾炎 由于女性的尿道较男性短而宽 且尿道口离肛门近而常被细菌污染 故受感染的机会增高 30 2020 3 22 2 血行感染较少见 细菌由体内慢性感染病灶 如慢性扁桃体炎 皮肤感染等 侵入血流 到达肾引起肾盂肾炎 3 淋巴管感染更少见 下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有许多交通支 在升结肠与右肾之间也有淋巴管交通支 当盆腔器官炎症 阑尾炎和结肠炎时 细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎 4 直接感染外伤或肾周器官发生感染时 细菌可直接侵入肾而引起本病 31 2020 3 22 三 易感因素1 尿流不畅和尿路梗阻如尿路结石 尿道狭窄 尿道异物 肿瘤 包茎 前列腺肥大 女性膀胱颈梗阻 妊娠子宫压迫输尿管 神经性膀胱 肾下垂等 这些因素可导致尿流不畅 细菌容易在肾内停留 生长 繁殖而引起感染 2 尿路畸形或功能缺陷如肾 肾盂 输尿管畸形 多囊肾 马蹄肾和膀胱输尿管反流等 3 机体免疫功能低下慢性全身性疾病病人 如糖尿病 慢性肝病 慢性肾病 肿瘤 贫血 营养不良及长期应用免疫抑制剂的病人 因机体的抵抗力下降而易发生感染 32 2020 3 22 4 女性由于女性的尿道较男性短而宽 且尿道口离肛门近而常被细菌污染 女性在月经期 妊娠期 绝经期因内分泌激素改变及性生活易导致细菌感染 5 其他常见因素有尿道内或尿道口周围的炎症病变 如尿道旁腺炎 阴道炎 前列腺炎 会阴部皮肤感染等 细菌沿尿路上行引起肾盂肾炎 导尿 尿路器械检查也易促发尿路感染 33 2020 3 22 三 临床表现 一 急性肾盂肾炎 随炎症的轻重程度不同 临床症状有较大的差异 有些症状轻微 有些则有明显的不适 概括起来其症状主要可分为三个方面 1 全身表现起病急 常有寒战 高热 全身不适 疲乏无力 食欲减退 恶心呕吐 甚至腹痛 腹胀或腹泻等 如高热持续不退 提示并存尿路梗阻 肾脓肿或败血症等 34 2020 3 22 2 泌尿系统表现常有尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状 多数伴腹痛或肾区不适 肾区有压痛或叩击痛 腹部上 中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛 3 尿液变化 尿液混浊 可见脓尿或血尿 临床上轻症病人全身症状可不明显 仅有泌尿系和尿液变化 血行感染者全身症状突出 上行感染者尿路局部症状明显 35 2020 3 22 二 慢性肾盂肾炎肾盂肾炎多次发作或迁延不愈超过半年以上 并伴有肾盏变形或双肾大小不等 表面凹凸不平及肾小管功能持续减退者 则为慢性 多见于有易感因素的病人 慢性肾盂肾炎的临床表现复杂多样 多不典型 常见 肴以下五种类型 1 复发型常多次急性发作 症状类似急性肾盂肾炎 2 低热型以长期低热为主要表现 可伴乏力 腰酸 食欲降低 体重下降等 36 2020 3 22 3 血尿型镜下或肉眼血尿为主要表现 发作时伴腰痛 腰酸和尿路刺激症 4 隐匿型仅有尿液的改变 尿细菌培养可呈阳性 又称无症状性菌尿 5 高血压型在病程中出现高血压 偶可发展为急进性高血压 伴贫血 但无明显蛋白尿和水肿 除上述类型外 少数病例可表现为失钠性肾病 失钾性肾病 肾小管性酸中毒和慢性肾功能不全等 37 2020 3 22 易复发是肾盂肾炎的临床特点 必须注意区分是原病复发 原病病情缓解但未愈 在一定条件下 潜伏的细菌又再引起炎症复发 还是重新感染 原病已愈 新的致病菌入侵引起感染 两者性质不一 处理与预后亦各异 并发症 1 肾周围脓肿 肾周围炎2 肾盂积液3 败血症4 肾功能衰竭 38 2020 3 22 五 实验室及其他检查 一 尿常规和尿细胞计数镜检尿白细胞增多 若见白细胞管型 提示病变在上尿路 红细胞也常增多 可见肉眼血尿 尿蛋白可增多 但一般30万为阳性 105 ml 或革兰阳性球菌 103 ml 称为真性菌尿 必要时可作厌氧菌 真菌培养等 39 2020 3 22 四 肾功能检查慢性期可出现持续性肾功能损害 如夜尿增多 晨尿渗透压降低 晨尿pH升高 肾小球滤过功能如Ccr下降 血BUN Scr升高等o 五 尿抗体包裹细菌检查在荧光镜下观察用荧光素标记的抗人体球蛋白抗体处理的尿细菌 若表面有抗体包裹 则大多属肾盂肾炎 有定位诊断意义 六 静脉肾盂造影慢性肾盂肾炎有双肾大小不等 表面凹凸不平 肾盂肾盏变形 缩窄等改变 七 B超检查双肾若不等大 提示慢性肾盂肾炎 40 2020 3 22 六 诊断要点 一 急性肾盂肾炎根据全身表现 泌尿系统症状和尿白细胞增多 尿细菌检查阳性 诊断可以成立 二 慢性肾盂肾炎肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈 病程达半年以上 伴形态和功能改变时可诊断为慢性肾盂肾炎 对不典型和隐匿型的病人 需作多次尿细胞检查和尿细菌培养 必要时作肾X线检查可明确诊断 41 2020 3 22 七 治疗要点 一 急性肾盂肾炎1 一般治疗急性期需卧床休息 多饮水以增加尿量 使尿量每日在2500ml以上 2 抗菌药物治疗应在留取尿标本作尿常规 细菌培养后 即开始应用抗菌药物 1 磺胺类如复方磺胺甲思唑 SMZ 1g 每日2次口服 2 氟喹酮类如氧氟沙星0 2g 每日2次口服 环丙沙星0 25g 每日2次口服 3 氨基糖甙类如庆大霉素0 08 0 12g 每日2次 肌内注射或静脉滴注 42 2020 3 22 4 青霉素类如氨苄西林 每日4 6g 肌注 卡比西林1 2g 每日4次 肌注 5 头孢类 如头孢唑啉0 5g 每8h肌注1次 3 碱化尿液口服碳酸氢钠片每次1 0g 每日3次 可增强上述抗生素的疗效 减轻尿路刺激症状 注意事项 抗菌药物疗程通常为10 14天 或用药至症状完全消失 尿检阴性后再继续用药3 5天 急性期彻底治疗是防止炎症迁延成为慢性的关键 故治疗期间和停药后的复查很重要 停药后 应每周复查尿常规和细菌培养1次 共2 3周 至第6周再复查1次 若均为阴性为临床痊愈 若尿菌阳性 应再用抗菌药一个疗程 切忌过早停药或停药后不追踪观察 导致感染复发或迁延 43 2020 3 22 二 慢性肾盂肾炎1 一般治疗对于慢性肾盂肾炎病人 最重要的是应寻找病因 去除导致发病的易感因素 如解除尿路梗阻 纠正尿路畸形等 此外 应注意多饮水 勤排尿 增强营养和机体的抵抗力 2 抗菌药物治疗慢性肾盂肾炎的治疗较急性者困难 其抗菌用药原则为 1 急性发作期的用药同急性肾盂肾炎 2 常需两类药物联合应用 必要时中西药结合治疗 44 2020 3 22 3 疗程宜适当延长 一般需用药2 4周 若疗效仍不佳时 可采用低剂量长期抑菌疗法 如SMZ 氟哌酸等任一种药的1次剂量 每晚排尿后睡前服用 疗程可长达6 12个月 多能有效防止再发 4 慢性肾盂肾炎的复发者 应另换敏感药物或改变治疗途径 方法和疗程等 重新感染者常与机体免疫功能低下有关 应在调整用药同时 增强机体免疫功能 45 2020 3 22 八 常用护理诊断 措施及依据 1 体温升高与泌尿系感染有关 1 进食清淡而富于营养的饮食 指导病人尽量多摄入水分 每日饮水量至少要超过2000ml 以使尿量增加达到冲洗膀胱 尿道的目的 减轻尿路刺激征 2 急性发作期病人应注意卧床休息 各项护理操作最好能集中进行 避免过多地打扰病人 加重病人的不适 同时提供病人安静 舒适的病室环境 做好生活护理 46 2020 3 22 3 密切观察病人的生命体征 尤其是体温的变化 高热病人可采用冰敷 酒精擦浴等物理降温的措施 并注意观察和记录降温的效果 4