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精品文档复 印 病 历 申 请 书山东寿光晨鸣医院：我因特殊需要，特申请复印 患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别 ，年龄 ，住院号（门急诊号） ，入院时间 ，出院时间 。申请人签名 申请人与患者关系 申请时间 申请人须知：一、 按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容二、 申请复印须交纳一定的费用三、 申请人按照下列要求提供有关证明材料1、 申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；2、 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、 申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。四、 申请在床病历复印，要求病人本人填写申请单及签名，再由经治医师确认、同意并签名，最后由病区指定具员陪同到医教科审批后复印。 病 历 内 容复 印张 数 经治医师意见及签字： 科主任意见及签名： 医教科审批意见： 审批人（医务科印章）： 审批时间： 复印经办人员签名： 门（急）诊病历出院记录住院记录手术记录手术同意书麻醉记录单特殊检查同意书化验单资料特殊检查资料病理报告护理记录医嘱单体温单复印费注：由关证明材料复印件府后，此单由医案室保存。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为
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