急性阑尾炎入院记录haoye.doc

急性阑尾炎入院记录haoye 入院记录科别普外科病室613床号33住院号999999姓名麦当娜出生地山西太原性别女职业生产工人年龄33岁入院日期xx-8-1809:30民族汉族记录日期xx-8-1810:00婚姻状况已婚病史陈述者患者本人主诉转移性右下腹疼痛1天余。 现病史1天多前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，无放射性疼痛，伴恶心、无呕吐，上可忍受，未引起重视，未及时就诊。 直至今上午疼痛转移至右下腹，而且疼痛程度加剧，仍为持续性，伴恶心、呕吐为内容物一次，量约300g，无咖啡样物和血块，也无胆汁样液体，呕吐后疼痛无明显好转。 无腹泻，无腹胀；无尿频尿急等症，无高热寒战，无心慌气促等症。 患者生病以来，饮食减少，体重无明显变化，二便无异。 既往史健康状况良好，无类似病症发现，无胃肠病史。 无心脏病、高血压糖尿病史，无肝炎、伤寒、结核等急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史出生生长于原籍，生活条件一般，未长期在外地居住，无水疫区居住史，未到过血吸虫流行区，无特殊嗜好，无烟、酒等不良嗜好。 月经及婚育史月经规律，123?428?30，xx-08-03，经量少，有痛经现象。 26岁结婚，育有一子、配偶及子女健康状况良好。 家族史无家族传染性、遗传倾向性疾病史，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。 体格检查T37.2，P88次/分，R20次/分，BP110/76mmHg一般情况发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。 皮肤微湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。 浅表淋巴结无肿大、无压痛。 头颅无畸形、无肿块。 睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。 外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。 双侧乳突无压痛，双耳听力正常。 鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。 口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。 口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。 颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺未扪及，气管居中。 胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。 两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。 两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。 两肺叩诊音清、呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧与锁骨中线交点内2cm处，入院记录科别普外科病室613床号33住院号999999触诊无震颤，心浊音界正常，心率88次分，心律整齐。 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹部情况见专科记录。 外生殖器未查，肛门未查。 脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如。 无压痛、无叩击痛。 四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，四肢肌力正常、级。 活动自如。 无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。 巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。 专科情况急性病容，神清合作，腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。 腹平软，右下腹麦氏点固定压痛，无明显反跳痛，腰大肌试验、闭孔内肌试验和结肠充气试验均阳性。 余腹无压痛，无振水音、肝脏、胆囊、脾脏、胰胰和双肾均未触及，也未扪及肿块。 肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。 肠鸣音3-4次/分，未闻及高调肠鸣音，也未闻及血管杂音。 辅助检查血常规ABO血型“B”;HB132g/L;WBC16.3X109/L、GR93.1%、RBC:4.37X1012/L、PLT:139X109/L;凝血四项未发现异常