恶性淋巴瘤诊断与治疗进展医学.ppt

恶性淋巴瘤诊断与治疗进展 温宏升 1 医学交流课件 定义 淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤 多起源于淋巴结 少数原发于淋巴结外器官 晚期可广泛侵犯而累及周身 分为霍奇金淋巴瘤 Hodgkin sLymphoma HL 和非霍奇金淋巴瘤 non Hodgkin sLymphoma NHL HD 2 医学交流课件 流行病学 发病率我国 男1 39 10万 女0 84 10万欧美 男16 6 10万 女11 2 10万城市高于农村 上海4 52 10万 逐年增加趋势好发年龄 本病可发生于任何年龄 但随年龄增长而发病增多 男较女为多 3 医学交流课件 HL NHL构成比 国外HL25 40 NHL60 75 我国HL8 11 NHL89 91 4 医学交流课件 HL的病理分类 1965年Rye分类1结节硬化型2混合细胞型3淋巴细胞为主型4淋巴细胞减少型 2008WHO分类结节性淋巴细胞为主型 5 L H型R S细胞 爆米花样肿瘤细胞 LCA CD20 EMA 不表达CD15 CD30 年轻男性 10年生存期 80 经典型霍奇金淋巴瘤 R S细胞 LCA CD20 40 EMA CD15 CD30 结节硬化型 60 80 混合细胞型 25 30 富淋巴细胞的经典型 5 淋巴细胞减少型 1 5 医学交流课件 图1Reed Sternberg细胞 6 医学交流课件 NHL的分类 NHL工作分类方案 NCI 1982 低度恶性1小淋巴细胞性2滤泡型小裂细胞为主性3滤泡型小裂细胞和大细胞混合性中度恶性4滤泡型大细胞为主性5弥漫型小裂细胞性6弥漫型小和大细胞混合性7弥漫型大细胞性高度恶性8免疫母细胞性9淋巴母细胞性10小无裂细胞性杂类蕈样肉芽肿 组织细胞性 髓外浆细胞瘤 其他 7 医学交流课件 2001WHO NHL分类 惰性NHL 低度恶性侵袭性NHL 中度恶性高侵袭性NHL 高度恶性 8 医学交流课件 2001WHO NHL分类 一 B细胞淋巴瘤1 前驱B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 ALL LBL 2 B 慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 CLL SLL 3 B 前淋巴细胞白血病 B PLL 4 淋巴浆细胞淋巴瘤 LPL 5 脾边缘区B细胞淋巴瘤 绒毛状淋巴细胞 SMZL 6 毛细胞白血病 HCL 7 浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤 PCM PCL 8 MALT型节外边缘区B细胞淋巴瘤 MALT MZL 5 9 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 单核细胞样B细胞 MZL 10 滤泡淋巴瘤 FL 22 11 套细胞淋巴瘤 MCL 6 12 弥漫性大细胞淋巴瘤 DLBCL 31 13 伯基特 Burkitt 淋巴瘤 BL 9 医学交流课件 2001WHO NHL分类 二 T NK细胞淋巴瘤1 前驱T淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 T ALL T LBL 2 母细胞性NK细胞淋巴瘤3 慢性T淋巴细胞白血病 淋巴瘤 T CLL T PLL 4 颗粒T淋巴细胞白血病 T LGL 5 侵袭性NK细胞白血病 ANKCL 6 成人T细胞淋巴瘤 白血病 ATCL L 7 节外NK T细胞淋巴瘤 鼻型 NK TCL 8 肠病型T细胞淋巴瘤 ITCL 9 肝脾 T细胞淋巴瘤10 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11 菌样霉菌病 赛塞里 Sezary 综合征 MF SS 12 间变性大细胞淋巴瘤 ALCL T和非T非B细胞 原发性皮肤型13 周围T细胞淋巴瘤 PTL 6 14 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 AITCL 15 间变性大细胞淋巴瘤 ALCL T和非T非B细胞 全身型 10 医学交流课件 I期 病变涉及一个淋巴结区 I 或一个淋巴结外器官或组织的局限病变 IE 淋巴瘤分期 1970年AnnArbor分期 11 医学交流课件 II期 病变涉及膈肌一侧的两个或更多个淋巴结区 II 或一个以上淋巴结区及一个结外器官或组织的局限病变 IIE 12 医学交流课件 III期 病变涉及膈肌两侧淋巴结区 III 或膈肌两侧淋巴结病变伴发结外器官或组织的局限病变 IIIE 或有脾脏的侵犯 IIIS 或两者都有侵犯 IIIES 13 医学交流课件 IV期 在淋巴结 脾脏 咽淋巴结环之外 一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯 如骨髓 肺 胸膜 肝脏 骨骼 皮肤 A组 无周身症状 B组 体温38度以上 连续3天以上 排除感染因素 6个月内体重减轻10 以上 盗汗 14 医学交流课件 临床表现 霍奇金病首见症状 淋巴结肿大 60 80 无痛性 进行性肿大 表面光滑 质地较韧 触之如乒乓球感 或像鼻尖的硬度 以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见 压迫症状 疼痛 纵隔压迫咳嗽 胸闷 气急 上腔静脉压迫症等全身症状 发热 乏力 全身瘙痒等浸润症状 肺 胸腔积液 胸腰椎骨质破坏 15 医学交流课件 非霍杰金淋巴瘤 局部表现淋巴瘤最典型的表现是无痛性 进行性淋巴结肿大 纵隔 肺 胸膜肝与脾 消化道 食管 胃 小肠 大肠皮肤骨髓 甲状腺 乳腺 胸腺 肾上腺神经系统泌尿生殖系统 骨骼系统 16 医学交流课件 非霍杰金淋巴瘤 全身表现约半数患者还可能出现发热 盗汗 乏力 消瘦 食欲缺乏 皮疹 瘙痒 贫血等全身症状 出血 贫血 感染合并自身免疫性疾病 17 医学交流课件 诊断 确诊依靠病理检查 形态学 免疫组化 初诊不行穿刺 以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能 及早淋巴结活检 1 不明原因的进行性淋巴结肿大 尤其是在部位 硬度 活动度方面符合淋巴瘤特点 2 淋巴结结核 慢性淋巴结炎 经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时 3 不明原因的长期低热或周期性发热 特别是伴有皮痒 多汗 消瘦 及淋巴结肿大 18 医学交流课件 辅助检查 一 化验 三大常规生化检查 肝肾功能 心肌酶 LDH ESR AKP AKP升高或血钙增加 提示累及骨髓 ESR LDH升高提示预后不良 免疫学检查 乙肝 丙肝 HIV EBV HTLV 人类嗜T淋巴细胞病毒 19 医学交流课件 二 影像学检查胸片 CT 超声检查PET PET CT 越来越多地应用于HL和弥漫大B淋巴瘤的分期性诊断和预后的预测 特别是治疗中期PET CT结果对于预后的预测 将直接导致对后续治疗方法的调整 20 医学交流课件 三 骨髓检查活检优于骨穿 HL多为非特异性 局灶性 重复或多部位检查能提高阳性率 NHL更易侵犯骨髓 诊断时30 40 有骨髓侵犯 骨髓检查后20 临床分期有改变 21 医学交流课件 四 染色体及基因检测染色体易位和染色体数目异常 t 9 22 q34 q11 2 t 8 14 q24 q32 t 14 18 q32 q21 t 11 14 q13 q32 染色体7 3 12三体基因异常 bcr abl 格列卫 伊马替尼靶点 bcl 2 IgH 22 医学交流课件 慢性淋巴结炎最常见压痛光滑 活动性较好淋巴引流区域感染史抗感染治疗后缩小嗜酸性肉芽肿 结节病 癌淋巴结转移等相鉴别 甲状腺结节淋巴结活检通常是最好的鉴别手段 鉴别诊断 23 医学交流课件 长期不明原因发热排除感染性 风湿免疫性引起 寻找淋巴结肿大或节外器官或组织占位证据 必要的影像学检查 胃肠镜检查 深部淋巴结肿大或节外器官或组织占位要考虑到淋巴瘤可能 鉴别依赖病理检查 24 医学交流课件 恶性淋巴瘤治疗 HL治疗经典型HLI II期III IV期结节型淋巴细胞为主型NHL治疗 25 医学交流课件 仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗 因其复发率高并易诱发第二肿瘤 采用放 化疗结合的方法 疗效提高25 放化疗结合 90 以上的HL可获治愈 I II期经典型HL 26 医学交流课件 I II期经典型HL 无不良预后因素 ABVD 2 4或StanfordV 2 受累野放射治疗 IFRT 20 30GY 1A类证据 或ABVD单独 2B类证据 若未CR再加放疗有不良预后因素 有巨块 ABVD 4 6或StanfordV 3 IFRT36GY有不良预后因素 无巨块 ABVD 4 6或StanfordV 3 IFRT30GY 27 医学交流课件 III IV期经典型HL 低危组ABVD 6或StanfordV 3 IFRT30 36GY高危组 IPS 4 增强的BEACOPP方案 4 IFRT30 36GYIPS评分 1分 项 白蛋白 4G LHB 10 5G L男 45岁4期白细胞增多 15000淋巴细胞减少 8 600 28 医学交流课件 结节型淋巴细胞为主型 惰性过程IA IIA期 IFRT30 36其余 化疗 ABVD CHOP CVP EPOCH 化疗 IFRT美罗华美罗华 化疗等待观察多年后进展者有转化为弥漫大B淋巴瘤可能 29 医学交流课件 HD常用联合方案 30 医学交流课件 StanfordV方案的用法 31 医学交流课件 BEACOPP方案 32 医学交流课件 复发或难治性HD的治疗 二线化疗方案可选择NHL二线方案 DHAP GDP ESHAP ICE CNP等ABMT APBSCT可选择 33 医学交流课件 NHL治疗原则 惰性NHL 1 2期放疗 3 4期观察等待 出现症状治疗 COP Rituximb Fudarabine 侵袭性NHL CHOP或CHOP like或其它高侵袭性NHL 类似ALL LSA2L2 CODOX M IVAC 34 医学交流课件 慢淋白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 生物标记 CD5 19 23 20 zap70 del17治疗 苯丁酸氮芥 强的松 利妥昔单抗氟达拉宾 CTX 利妥昔单抗COP CHOP 利妥昔单抗 CD20单抗 阿仑单抗 CD52单抗 35 医学交流课件 利妥昔单抗 美罗华 联合CVP R CVP 与CVP方案一线治疗晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期随机对照试验显示 TTF 治疗失败时间 27个月vs 7个月 无进展生存期PFS 32个月vs15个月 总缓解率 81 vs57 完全缓解率 41 vs10 同时伴随极小的附加毒性 36 医学交流课件 CHOP方案 C 环磷酰胺750mg m2 静注第1天 H 阿霉素50mg m2 静注第1天 O 长春新碱1 4mg m2静注第1天 P 强的松100mg m2 口服第1 5天21或14天一周期 37 医学交流课件 滤泡性淋巴瘤 生物标记 CD10 20 BCL 2分级 按中心母细胞数量分级1 2级 按惰性淋巴瘤3级 按弥漫大B 38 医学交流课件 边缘区淋巴瘤 生物标记 CD20 CD5 10 胃边缘区淋巴瘤 1期 且HP 者 抗菌素 阿莫西林胶囊 甲硝唑 质子泵抑制剂3月后复查其余 IFRT 化疗 利妥昔单抗脾边缘区淋巴瘤 与丙肝有关 治疗丙肝可能消退 39 医学交流课件 套细胞淋巴瘤 生物标记 cyclinD CD5 20 43 一线 R CHOP R EPOCH R Hyper CVAD二线 FC FCMR 苯丁酸氮芥沙利度胺 雷利度胺硼替佐米难治 40 医学交流课件 EPOCH方案 VP 1650mg m2ADM10mg m2VCR0 4mg m2化疗泵CIV24h d1 4 CTX750mg m2 静脉滴注 d5 强的松片 60mg m2 d d1 5 21d为1个疗程 41 医学交流课件 Hyper CVAD方案 环磷酰胺400mg p12hd1 3 地塞米松40mgqdd1 4 d11 14 西艾克4mgd4 d11 吡柔比星80mgd4 42 医学交流课件 弥漫大B细胞淋巴瘤 生物标记 CD20 CD45 PET CT检查意义大6 8个周期R CHOP21 1A级推荐 R CHOPl4 R EPOCH方案 2B级推荐 IFRTR DHAP R MINE R GDP 43 医学交流课件 侵袭性NHL国际预后指数IPI 44 利妥昔单抗 利妥昔单抗全面提高患者总生存率10 以上 仅伴随极小的毒副作用 3年总生存率 62 R CHOP vs 51 CHOP 5年总生存率 58 R CHOP vs 45 CHOP 45 DHAP方案顺铂20mg m2 第1 5天 阿糖胞苷1g m2 q12h 第1 2天 地塞米松40mg 第1 4天GDP方案吉西他滨1000mg m2 第1天和第8天顺铂20 30mg m2 第1 3天 地塞米松注射液40mg 天 第1 4天MINE方案 异环磷酰1 3g m2 第1 3天 美斯钠400mg 于IFO后0 4 8h 第1 3天 米托蒽醌8mg m2 第一天 足叶乙甙65mg m2 第1 3天 46 医学交流课件 伯基特淋巴瘤 生物标记 CD10 19 20 22 sIg Ki67 100 短疗程强烈化疗CODOX M CTX VCR ADM H MTX IVAC IFO VP16 H Ara C 47 医学交流课件 淋巴母细胞淋巴瘤 白血病 生物标记 CD10 19 20 TdT CD2 4 8 CD3 按急性淋巴细胞白血病化疗 长疗程大剂 CALGB ALL诱导缓解 强化 维持三阶段 48 医学交流课件 外周T细胞淋巴瘤 白血病型 成人T细胞淋巴瘤 白血病节外型 鼻腔NK T细胞淋巴瘤 节内型外周T细胞淋巴瘤非特指血管免疫母细胞型间变大细胞型ALK 系统型 预后好ALK 系统型原发皮肤型 惰性 49 医学交流课件 生物标记 CD4 8 30 无标准化疗方案CHOP最