咳嗽指南解读课件.ppt

咳嗽的诊断和治疗指南解读 1 精品课件交流 2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布 中华结核和呼吸志 2005 28 11 738 44 咳嗽诊治研究的大事记 1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布 CHEST1998 114 Supplement 133S 181S 参与该制定指南的委员会成员来自世界各地 澳大利亚 加拿大 英国 美国 2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表 CHEST2006 129 Supplement 1S 292S 指南一致通过急性 亚急性和慢性咳嗽的定义新术语 以上气道咳嗽综合征 UACS 替代鼻后滴流综合征 PNDS 使用不明原因的咳嗽 Unexplainedcough 替代特发性咳嗽 咳嗽的诊断和治疗指南 修订 2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 1977年发表了有关咳嗽的详细综述 ArchInternMed1977 137 1186 91 引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平 2 咳嗽的定义 咳嗽是呼吸道受到刺激 如炎症 异物 后 发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射 咳嗽是一种呈突然 暴发性的呼气活动 有助于清除气道分泌物 因此咳嗽的本质是一种保护性反射 3 一咳嗽的分类和病因 按时间分类 急性8周 4 急性咳嗽的病因诊断 普通感冒急性气管支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作哮喘 亚急性咳嗽的病因诊断 感染后咳嗽细菌性鼻竇炎哮喘 5 慢性咳嗽的主要病因 对于非吸烟人群 慢性咳嗽的主要病因 UACS 上气道咳嗽综合征 哮喘NAEB 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎 GERD 胃食管返流病 其他外界刺激引起的慢性咳嗽 吸烟服用ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 PratterMR Chest2006 129 59S 62S 与气道炎症相关 6 ACCP循证医学指南 慢性咳嗽的主要病因 UACS 哮喘 NAEB GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因 来自多个国家的研究显示 上述4种病因占总病因的一半甚至90 以上 PratterMR Chest2006 129 59S 62S 7 在我国 NAEB 鼻炎 鼻窦炎 CVA也是引起慢性咳嗽的最常见原因 占总病因的一半以上 赖克方 中华结核和呼吸杂志2006 29 96 99 国内的数据 慢性咳嗽的主要病因 8 二病史和辅助检查 1 病史2 体检3 相关辅助检查 9 普通感冒的治疗 1 首选第一代抗组胺药 缩血管药 伪麻黄碱 有效缓解打喷嚏 鼻塞 流涕等症状 2 镇咳药 3 解热镇痛药 用于缓解发热 头痛 肌肉酸痛等症状 4 抗生素 一般无需使用 对症治疗 三急性咳嗽的诊断和治疗 10 四亚急性咳嗽的诊断和治疗 感染后咳嗽上气道咳嗽综合征UASC 鼻后滴流综合征PNAS咳嗽变异性哮喘CVA 11 五常见慢性咳嗽病因的诊治 慢性咳嗽的病因相对较复杂 明确病因是治疗成功的关键 12 定义 持续 8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常无吸烟史 或停止吸烟4周 8周内无呼吸道感染史 13 慢性咳嗽的常见病因 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘胃食管反流性咳嗽 14 咳嗽变异型哮喘 CVA 定义临床表现诊断治疗 15 定义 一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一临床表现 无明显喘息 气促等症状 但有气道高反应性 16 临床表现 刺激性干咳夜间咳嗽感冒 冷空气 灰尘 油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽季节性常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎 17 诊断标准 慢性咳嗽 尤其是夜间刺激性咳嗽明显者支气管激发试验阳性支气管舒张剂 糖皮质激素治疗有效 18 Eosinophilia Cough wheeze BHR Eosinophilia Cough BHR Eosinophilia Cough EB CVA ClassicAsthma Comparisonofeosinophilicbronchitis cough variantasthmaandclassicasthma 19 精品课件交流 炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞树突状细胞巨噬细胞中性粒细胞组织细胞气道上皮细胞气道平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞 炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素 效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应性气道重塑 典型哮喘和CVA患者的气道炎症 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 20 白三烯浓度 ng ml p 0 05 哮喘患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群 BrightlingCE etal AmJRespirCritCareMed2000 162 878 882 哮喘患者白三烯水平显著升高 21 p 0 0021 CVA患者支气管灌洗液中嗜酸粒细胞水平显著高于正常人群 NiimiA etal EurRespirJ1998 11 1064 1069 0 0 9 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 正常人群 CVA CVA患者气道嗜酸粒细胞水平升高 痰中嗜酸粒细胞 22 治疗 吸入糖皮质激素 2受体激动剂 吸入或口服 抗白三烯药物联合治疗治疗时间为6 8周以上 23 嗜酸粒细胞性支气管炎 eosinophilicbronchitis 定义临床表现诊断治疗 24 定义 1989年Gibson首先提出 约占慢性咳嗽的10 22 以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎 25 NAEB患者的慢性咳嗽 病理表现为支气管粘膜和粘膜下组织嗜酸粒细胞性炎症NAEB的病因尚不清楚 与哮喘一样 可能与职业过敏原或常见吸入过敏原的暴露有关两项前瞻性研究结果显示 在慢性咳嗽病因中 NAEB引起的慢性咳嗽比例分别为13 和11 更高有达33 的报道在我国广州地区 NAEB可引起22 4 的慢性咳嗽 NAEB患者发生夜间咳嗽的比例为23 BrightlingCE Chest2006 129 116 121赖克方 中华结核和呼吸杂志2006 29 96 99 26 临床表现 慢性刺激性咳嗽一般为干咳 偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟 灰尘 异味或冷空气敏感 可作为诱发因素无喘息和呼吸困难 27 NAEB患者痰液中ECP以及组胺浓度高于正常人群 ECP 10ng ml 组胺 ng ml NAEB患者的气道炎症 BrightlingCE etal AmJRespirCritCareMed2000 162 878 882 15 5 168 9 5 60 4 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 正常 NAEB 正常 NAEB p 0 01 p 0 01 28 白三烯浓度 ng ml BrightlingCE etal AmJRespirCritCareMed2000 162 878 882 NAEB患者的气道炎症 5 86 9 27 0 2 4 6 8 10 12 正常人群 NAEB NAEB患者痰液中白三烯浓度高于正常人群 p 0 05 29 痰中嗜酸粒细胞下降倍数 辣椒素倍增浓度 NAEB患者痰中嗜酸粒细胞的下降与辣椒素浓度倍增正相关 表明气道炎症与咳嗽有相关性 C E Brightling etal EurRespirJ2000 15 682 686 NAEB患者的气道炎症 30 诊断 慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常 PEF日间变异率正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞 2 5 排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效 31 治疗 糖皮质激素吸入250 500 g d 4w口服强的松10 20mg d3 7d口服顺尔宁10mg d 2w 32 上气道咳嗽综合征UACS 鼻后滴流综合征PNDs 定义临床表现诊断治疗 33 定义 是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和喉部等部位 直接或间接刺激咳嗽感受器 导致以咳嗽为主要表现的综合征 34 临床表现 咳嗽 咳痰咽喉部滴流感 口咽黏液附着 频繁清喉 咽痒不适可伴有鼻痒 鼻塞 流涕 打喷嚏等通常发病前有上呼吸道感染病史 35 病因 季节性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎真菌性鼻炎普通感冒副鼻窦炎 36 UACS患者的气道炎症 过敏性鼻炎是上气道咳嗽综合征 UACS 的一种常见类型哮喘和过敏性鼻炎是同一种炎性疾病共同的触发因素接触过敏原后产生相似的炎症级联反应半胱氨酰白三烯是上 下呼吸道共同的炎症介质有共同的炎症细胞浸润两者相互关联 途径包括全身炎症介质的传递 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention APocketGuideforPhysiciansandNursesCasaleTB etal ClinRevAllergyImmunol2001 21 27 49WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma ARIA PocketGuideKayAB NEnglJMed2001 344 30 37VarnerAE LemanskeRFJr In AsthmaandRhinitis 2nded Oxford UK BlackwellScience 2000 1172 1185TogiasAJ AllergyClinImmunol2000 105 6pt2 S599 S604TogiasA Allergy1999 54 suppl57 94 105 37 胃食管反流性咳嗽GERC 定义临床表现诊断标准治疗 38 定义 胃酸和其它胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出症状的临床综合征 39 临床表现 典型反流症状 烧心 反酸 嗳气 胸闷咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位 干咳或咳少量白粘痰 40 诊断标准 慢性咳嗽 以白天为主24小时食管PH监测Demeester积分 12 70反流与咳嗽症状相关概率 75 排除CVA EB UACS等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 41 治疗 生活方式调整 减肥 高蛋白低脂饮食 避免进食酸性 油腻食物及饮料 避免饮用咖啡及吸烟 制酸药H2拮抗剂质子泵抑制剂 奥美拉唑等促胃动力药 42 六其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎变应性咳嗽支气管扩张症支气管结核ACEI诱发的咳嗽心理性咳嗽支气管肺癌其它 43 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 所致的咳嗽 咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应 其实际发生率约在10 20 多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊 ACEI所致咳嗽的治疗是停用药物 通常停药4周后咳嗽减轻或消失 44 白三烯的生物学作用 HayDWP Chest1997 111 35S 45S 气道平滑肌 炎症细胞 如肥大细胞 嗜酸粒细胞 气道上皮 感觉神经 C 纤维 半胱氨酰白三烯 水肿 血管 粘液分泌增加 降低粘液转运 嗜酸粒细胞流入气道 释放阳离子蛋白 损伤上皮细胞 收缩和增生 45 白三烯与其它炎症介质的相互作用 半胱胺酰白三烯CysLTs 细胞因子和其它炎性介质 IL 4 IL 5 IL 13 TNF MIP NO GM CSF等 细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成 DahlenSE EuroJPharm2006 533 40 56M Peters Golden etal ClinicalandExperimentalAllergy2006 36 689 703 半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成 46 白三烯受体拮抗剂是在明确构效关系的基础上发展合成的白三烯受体拮抗剂与白三烯受体结合 抑制白三烯的作用 DahlenSE EuroJPharm2006 533 40 56 白三烯受体拮抗剂 47 抑制激素敏感炎症介质 如细胞因子 白三烯受体拮抗剂 糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合共同影响气道的炎症过程 SampsonDZ ClinExpAllergy1999 29 1449 1453BarnesPJ AmJRespirCritCareMed1996 154 S21 S27ClaessonHE etal JInternMed1999 245 205 227PriceDBetalThorax2003 58 211 216 吸入型糖皮质激素 阻断白三烯 半胱氨酰白三烯 激素敏感炎症介质 如细胞因子 48 Peters godenM etJAllergyClinImmunol2003 111 S37 48 炎症细胞与白三烯的合成 细胞 肺泡巨噬细胞 肥大细胞 中性粒细胞 嗜酸粒细胞 嗜碱粒细胞 单核粒细胞 白三烯的合成 减少 或 增加 无效 49 每天吸入糖皮质激素的剂量 1444 g933 g PavordIDetal AmJRespirCritCareMed1999 160 1905 1909 0 2 4 6 8 10 12 14 对照组 所有哮喘患者 持续哮喘患者 哮喘急性发作48小时内 P 0 02 P 0 05 P 0 02 与正常对照组比较 即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯 痰液中白三烯浓度 pg ml 50 孟鲁司特 安慰剂 痰中嗜酸粒细